Сахарный диабет — хроническое заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению всех видов обмена веществ (в первую очередь углеводного).

При сахарном диабете нарушается обмен веществ и это нарушение препятствует нормальному использованию сахара (глюкозы) организмом.
Глюкоза — вещество, которое наш организм использует в качестве главного источника энергии.
Основными поставщиками энергии для человеческого организма является углеводы и жиры. Глюкоза является составной частью углеводов. Поддержание нормального уровня сахара в крови осуществляется регулирующей системой, составной частью которой является инсулин гормон, образующийся в островках поджелудочной железы. Наряду с инсулином в островках поджелудочной железы вырабатывается и другой гормон, участвующий в этой системе — глюкагон. При повышении уровня сахара в крови, поджелудочная железа выделяет инсулин, который способствует превращению глюкозы в глюкоген (депонированный сахар), обеспечивает поступление в работающие мышцы и органы гликоина, а избыток сахара превращает в жир. Во время кратковременного голодания используются запасы гликогена, из которого образуется глюкоза под влиянием другого гормона – гликогена, а при длительном голодании в качестве энергии используется жир и белки организма.
Основная функция инсулина – транспорт глюкозы из кровеносного русла в клетки и понижение уровня сахара крови.
Сахарным диабетом болеют в любом возрасте как мужчины, так и женщины. К концу XX в. в мире насчитывалось более 120 млн. больных СД. По прогнозам ВОЗ, эта цифра в XXI в. (в начале его) увеличится до 160 млн.
Выделяют два основных типа СД: инсулинозависимый, или I тип, и инсулиннезависимый, или II тип

Этиология.
Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) I тип называют диабетом с «ювенильным началом», так как развивается преимущественно у лиц молодого возраста (до 35 лет).
Факторы риска: наследственность, отягощенная по СД, аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, хроническая надпочечниковая недостаточность), вирусные инфекции, вызывающие повреждения островков Лангерганса поджелудочной железы (краснуха, вирусы гепатита В, эпидемического паротита, гриппа).
Инсулиннезависимый СД (ИНСД) II тип рассматривается как гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину.
Факторы риска: наследственная предрасположенность, ожирение. Причинами являются генетический фактор, избыточное питание и ожирение.
Механизм развития. В основе СД I тип лежит деструкция клеток островков Лангерганса, которые становятся аутоантигеном, формируются иммунные комплексы и развивается аутоиммунный инсулин. В итоге появляется абсолютная недостаточность инсулина.
В основе механизма развития лежат три механизма:
1) в поджелудочной железе нарушается секреция инсулина;
2) в периферических тканях (в мышцах) развивается резистентность к инсулину, что приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
3) в печени повышается продукция глюкозы.
Основная причина всех метаболических нарушений и клинических проявлений СД — дефицит инсулина и увеличение в сыворотке крови глюкозы.
Инсулин влияет на все виды обмена веществ.
1. Углеводный — гипергликемия, гиперглюкозурия (глюкоза не расщепляется, а накапливается в крови).
2. Белковый — тормоз синтеза белка (трофические язвы, медленное заживление ран)
3. Жировой — задержка образования из углеводов высших жирных кислот и нейтрального жира. Избыточное накопление кислых продуктов (кетоновых тел) вызывает кетоацидоз, что проявляется исхуданием больного.
4. Водно-солевой обмен — выделяющаяся с мочой глюкоза увлекает за собой большое количество жидкости (3-10 л), идет потеря натрия и калия. Обезвоживание влечет за собой повышенную жажду.
Клиническая картина.
К основным проявлениям сахарного диабета относятся: гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия и полифагия.
Жалобы на повышенную жажду, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание (суточное количество мочи значительно превышает норму), кожный зуд (в области гениталий). Развиваются общая слабость, похудание, мышечная слабость, сухость во рту. Кожные покровы имеют розовый оттенок в связи с расширением периферической сосудистой сети, нередко на коже возникают фурункулы и другие гнойничковые заболевания кожи. Атеросклероз у таких пациентов развивается в связи с нарушением жирового обмена более интенсивно, чем обычно, поэтому течение диабета осложняют проявления атеросклероза в виде поражения венечных сосудов сердца (возможно развитие инфаркта миокарда) и мозга (инсульт).
Наиболее часто встречаются изменения со стороны пищеварительной системы: стоматиты, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, диарея, стеаторея, гепатоз и др. Со стороны дыхательной системы – пневмонии, бронхиты, предрасположенность к туберкулезу.
Часто встречаются циститы, пиелонефриты, абсцесс почек. Характерной чертой явного диабета является гипергликемия — повышение глюкозы в крови натощак 6,1 ммоль/л и выше.
Различают 3 степени тяжести диабета: легкую, средней тяжести и тяжелую.
Осложнения сахарного диабета
Острые осложнения сахарного диабета – осложнения, возникающие в течение короткого промежутка времени (в течение минут или часов), когда уровень глюкозы в сыворотке крови или очень низкий, или очень высокий.Медицинская сестра, зная симптомы острых осложнений, может предотвратить их неблагоприятный исход.
Диабетический кетоацидоз: отмечается нарушение ЦНС, появляются слабость, головная боль, вначале возбуждение, затем сонливость, возникают рвота, шумное дыхание. Пациент теряет сознание. Кожа розовая, сухая, АД понижено. Пульс частый, слабого наполнения. Тонус мышц понижен, глазные яблоки мягкие. В выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона. При исследовании мочи, кроме большого содержания сахара, обнаруживается ацетон и В-оксимасляную кислоту.
Гипогликемия — состояние, при котором уровень гликемии ниже 3 ммоль/л.
Причины: передозировка инсулина, поздний или пропущенный прием пищи, большая физическая нагрузка, значительная алкогольная нагрузка, большая доза препарата сульфанилмочевины.
Симптомы: дрожь, сердцебиение, потливость, чувство голода. Эти симптомы — предвестники гипогликемической комы. Если в этот период пациент употребляет углеводы, кома не развивается.
Симптомы комы: сознание утрачено, влажная кожа, высокий тонус мышц, судороги, высокие сухожильные рефлексы, зрачки расширены, дыхание поверхностное без запаха ацетона, пульс и АД нормальные.
Последствия гипогликемии:
а) ближайшие (через несколько часов после комы) — инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, параличи.
б) отдаленные (через несколько дней, недель, месяцев) — энцефалопатия, эпилепсия, паркинсонизм.
Хронические осложнения сахарного диабета (диабетические ангиопатии).
Диабетическая ангиопатия — генерализованное поражение сосудов при СД, распространяющееся на мелкие сосуды (микроангиопатии) и на крупные сосуды (макроангиопатии). Эти осложнения развиваются через несколько лет после разгара заболевания.
В основе макроангиопатии — атеросклероз, который появляется в молодом возрасте и который осложняется гангреной стоп.
В основе микроангиопатии — нарушения функций всех органов.
Диабетическая ретинопатия (причина слепоты); диабетическая нефропатия (ведет к нефроангиосклерозу и хронической почечной недостаточности); микроангиопатия нижних конечностей (жалобы на зябкость, слабость в ногах, боли в покое, язвы голеней и стоп, сухая и влажная гангрена); диабетическая нейропатия (полинейропатия черепно-мозговых нервов и вегетативной нервной системы).
Диагностика СД.
ОАК – анемия (при ХПН, диарее).
ОАМ – высокая плотность мочи (более 1, 040), глюкозурия, ацетон при кетоацидозе.
БАК – гипергликемия.
При кетоацидозе — сдвиг КЩР в кислую сторону.
Глюкозотолерантный тест — кривая с сахарной нагрузкой. Проводится, если уровень глюкозы в крови нормальный, а факторы риска есть.
Исследование глазного дна — признаки диабетической ретинопатии.
УЗИ поджелудочной железы — признаки панкреатита.
Лечение сахарного диабета.
Основным принципом лечения пациентов с СД является компенсация нарушенного обмена веществ, что задерживает развитие диабетических ангиопатий. Назначает и корректирует лечение только эндокринолог.
Режим. Положительное влияние оказывает физическая активность, но только при гликемии менее 15 ммоль/л.
Лечебное питание.
Назначается диета № 9 (ограничение углеводов и жиров). Из питания исключаются легко всасывающиеся углеводы (сахар, варенье, мед и др.). Запрещаются алкогольные напитки.
Чтобы разнообразить меню, можно использовать взаимозаменяемые продукты, содержащие углеводы. При этом пациентам удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ). 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов и 50 ккал.
Ориентировочная потребность в хлебных единицах (углеводах):
— люди тяжелого физического труда – 25-30 ХЕ;
— выполняющие среднетяжелую работу – 21 ХЕ;
— молодые пациенты с сидячей работой – 17 ХЕ;
— пациенты старше 50 лет с умеренной избыточной массой тела – 14 ХЕ;
— с избыточной массой тела – 10 ХЕ;
— с ожирением – 6 ХЕ.
Существуют таблицы, в которых указано количество продукта, соответствующее 1 ХЕ. Например, 1 ХЕ содержится в 1 куске хлеба или в сухаре, в 1 стакане молока, в 1 ст. ложке сахара, в 1 яблоке и т.д. Подобные таблицы есть и для подсчета калорийности продуктов (см. приложение учебника).
Лечение препаратами инсулина. Показания: СД I типа, кетоацидоз, кома, беременность и роды.
По продолжительности действия инсулины делятся на 3 группы:
— быстрого, но короткого действия (простой инсулин, Н-инсулин, актропиды, инсулрапы, хумулины);
— средней длительности действия (длительность 12-22 часа) – семилонг, ленте, монотарды и др.;
— длительного действия (25-36 часов) – ультралонг, ультра-ленте, ультра-тард.сплан
Суточная доза инсулина рассчитывается эндокринологом с учетом гликемии и расчета ХЕ.
Утро 1 ХЕ – 2 Ед. инсулина
Обед 1 ХЕ – 1,5 Ед. инсулина
Ужин 1 ХЕ – 1 Ед. инсулина
Коррекцию доз инсулина в течение суток проводят под контролем глюкозурического и гликемического профиля. Инсулин вводится подкожно за 15-20 минут до еды, места введения меняются во избежание развития липодистрофии подкожной клетчатки.
Внедряются новые методы введения инсулина — микродозаторы — биостатор, искусственная поджелудочная железа, аллотрансплантация поджелудочной железы и др.
Лечение пероральными сахароснижающими препаратами.
Показание — инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД).
Их 2 группы:
1) производные сульфанилмочевины (букарбан, манинил, глюренорм, диабетон, предиан);
2) бигуаниды (силубин, адебит, метформин, глюкофаг и др.)и
Назначаются препараты в таблетках перед едой. Для лечения сахарного диабета используются лечебные травы с сахароснижающим эффектом: настойки лимонника, женьшеня, аралии, экстракт элеутерококка, стручки фасоли, овес, корень одуванчика и др.
Для улучшения обмена веществ применяют иглоукалывание, гипербарическую оксигенацию, УФО крови, гемосорбцию, энтеросорбцию.
Пациенты с легкой формой течения СД направляются в санаторий.
Тактика медсестры при кетоацидозе:
вызов врача или направление на госпитализацию пациента в специализированное отделение. В отделении ему подберет дозу инсулина, который будет вводится дробными дозами под контролем гликемии. Для предотвращения развития гипогликемии вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы, при наличии ацидоза — в/в капельно 4% раствор натрия бикарбоната, а также симптоматические средства.
При гипогликемии пациенту достаточно дать съесть кусочек хлеба или 2 кусочка сахара, выпить стакан сладкого чая, чтобы не развилась кома. Если пациент в коме, ему внутривенно струйно вводится 30-60-90 мл 40% глюкозы. Госпитализация после выведения из комы обязательна (см. учебник).
Кетоацидотическая кома.

Примечание.
Приготовить для введения по назначению врача флаконы с 0,9% раствором натрия хлорида и ампулы с кордиамином (при низком АД) — при условии длительной транспортировки.

Гипогликемическая кома.

Диспансеризация. Пациенты пожизненно находятся под наблюдением эндокринолога, ежемесячно в лаборатории определяют уровень глюкозы. В школе диабетиков они учатся самоконтролю состояния и корректировке дозы инсулина.
Медсестра обучает пациентов ведению дневника по самоконтролю, реакций на введение инсулина. Самоконтроль – ключ к управлению диабетом. Каждый из пациентов должен уметь жить со своим недугом и, зная симптомы осложнений, передозировок инсулина, в нужный момент справиться с тем или иным состоянием. Самоконтроль позволяет вести долгую и активную жизнь.
Медсестра обучает пациента самостоятельно измерять уровень сахара в крови по тест-полоскам для визуального определения; пользоваться прибором для определения уровня сахара в крови, а также пользоваться тест-полосками для визуального определения сахара в моче.
Под контролем медсестры пациенты учатся делать себе инъекции инсулина шприц-ручками или инсулиновыми шприцами.
«Школа диабета», в которой учат всем этим знаниям и навыкам, организуются при эндокринологических отделениях или поликлиниках