Процесс созревания эритроцитов находится под сложным регулирующим воздействием гуморальных, гормональных и нервных факторов.
Для образования эритроцита (эритропоэз) необходимы белки, железо, медь, кобальт, витамины (В, В12, фолиевая кислота), продукты распада эритроцитов.
Эритроцит благодаря наличию гемоглобина является переносчиком кислорода из легких к тканям, а углекислоты из клеток в легкие. Помимо этой функции эритроциты принимают активное участие в регулировании кислотно-щелочного равновесия, адсорбции токсинов и антител, а также в ряд ферментных процессов. В норме в общем анализе крови Эр жен. -3,7-4,7 х 1012 л, у муж. до 5х1012 л, Нв у жен. 120-140 г/л, муж. 130-160 г/л, ЦП-0,86-1.
Анемии – это патологическое состояние организма, вызванное уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, вследствие их уменьшения в организме. В переводе с греческого означает «бескровие» (точно русский термин «малокровие»). Возникновение анемии серьезно отражается на жизнедеятельность организма. При анемии наблюдается кислородное голодание органов и тканей – гипоксия, и развивается их дистрофия.
Тяжелые анемии несовместимы с жизнью. В зависимости от происхождения, все анемии делятся на III группы.
Классификация предложена Кончаловским.
Анемия вследствие кровопотери (постгеморрагические).
Анемии вследствие нарушения кровообразования :
Их делят на III группы:
-железо-дефицитные (при недостатке в организме железа, необходимого для построения эритроцитов);
-В 12 – фолиеводефицитные;
-гипопластические, связанные с угнетением костного мозга
3. Анемии вследствии чрезмерного кроворазрушения (в результате усиленного разрушения эритроцитов) – гемолитические.
Выделяют также 3 группы анемии в соответствии со степенью насыщенности эритроцитов гемоглобином, т.е. по цветному показателю.
Нормохромные Ц.П. – 0.8-1
Гипохромные Ц.П. – меньше 0,8
Гиперхромные Ц.П. – больше 1,0
Железодефицитная анемия.
К этой группе относятся анемии, в возникновении которых главную роль играет дефицит железа в организме. Железодефицитная анемия встречается чаще всех анемий. В десятки раз чаще встречается у женщин. Этим заболеванием страдает до 30% всех женщин детородного возраста, т.е. не менее 1 млр.чел., причем в большинстве случаев эта патология не диагностируется, т.к. протекает скрыто. В результате длительной потери крови наступает истощение запасов железа и белка в организме. Достаточно ежедневно терять 15-20 мл крови, чтобы лишить организм всего количества железа, получаемого с пищей за сутки.
Причины фактора риска:
— хронические кровопотери при менструациях или скрытых кишечных кровотечениях – язвы и опухоли желудочно-кишечного тракта, грыжи и дивертикулы пищевода и кишечника, полипоз, неспецифический язвенный колит и др.;
— атрофический гастрит – нарушение усвоения его при пониженной секреции;
— операции на желудке – резекция и удаление желудка;
— глистные инвазии (спос.фактор);
— повышенный расход и недостаточное усвоение железа; дефицит железа связан с повышенным запросом организма и избыточными потерями железа при первых менструальных кровотечениях, и повышенной затратой железа в связи с повторной беременностью и лактацией у женщин в 3-40 лет.
Жалобы при железодефицитной анемии.
На первый план выступают два синдрома : анемический и трофический.
Анемический синдром: слабость, утомляемость, потливость, раздражительность, нарушение сна, головокружения, шум в ушах, потемнение в глазах (особенно при вставании с постели), одышка при ходьбе, небольшие отеки голеней к вечеру все это обусловлено кислородным голоданием нервной системы, сердца и всех тканей организма.
Синдром нарушения трофики: сухость кожи, поперечная исчерченность и ломкость ногтей, сухость во рту, онемение участков кожи, чувство «ползанья мурашек». Кроме того, у пациентов появляются такие проблемы: как снижение аппетита, тяга к острой, соленой пище, извращение вкуса и обоняния, нравится запах бензина, керосина, выхлопных газов, они едят мел, уголь, землю.
Также часто отмечается дисфагия – поперхивание за счет трофических нарушений слизистой оболочки пищевода. У девушек может быть нарушение менструального цикла.
Физическое обследование.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа сухая, трещины в уголках рта, сосочки языка сглажены (полированный язык). Нередко пастозность лица, голеней, пульс частый, АД снижено. Сердце увеличивается в размерах, при аускультации над всей поверхностью сердца и крупных сосудов систолический шум.
Осложнения.
М/с должна помнить, что дефицит железа снижает устойчивость организма к инфекционным заболеваниям, т.к. нарушается выработка ферментов; учащаются ОРЗ, присоединяются хронические пневмонии, хронический пиелонефрит и др.
Обследование при железодефицитных анемиях.
М/с должна правильно подготовить пациента к:
— общему анализу крови – снижение уровня Hв, в меньшей степени эр.ЦП-0,6-0,8 т.е. гипох. (т.к. при кровотечении теряется сывороточное железо). Пойкилоцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз, умеренная лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ-18-25 мм/час;
— исследование сывороточного железа-кровь берется утром натощак (до того, как начато лечение препаратами железа) – снижение его (в №-12-26 ммоль/л);
— исследование кала на скрытую кровь – для выявления источника кровотечения;
— исследованию мочи;
— рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта, ФГДС с биопсией, колоноскопии, ректороманоскопии;
— ЭКГ – возможность развития дистрофии миокарда.
Лечение.
Особое внимание при анемии уделяется диете. Пища должна быть богата белками (до 120-140 г. в сутки) – мясо, рыба, печень, почки, творог, яичный белок. Белки необходимы для лучшего усвоения железа, построения Эр и Нв. Жиры 70-80 г., избыток их ухудшает кроветворение. Углеводы в нормальном количестве. Увеличивают в питании количество витаминов: витамин С., группы В в 1,5-2 раза: ягоды, фрукты (яблоки антоновка), соки, зелень (петрушка, укроп), кальмары, мясо (говядина, телятина), гречневая каша. Лучше и быстрее усваивается железо, содержащееся в мясе и мясных продуктах, а не в растительной пище (яблоки, гранаты, гречневая каша не следует чрезмерно увлекаться).
Медикаментозное лечение – назначается препарат железа. Обычно лечение несложное, улучшения удается добиться даже в амбулаторных условиях.
Однако следует помнить некоторые правила:
— необходима достаточная доза препарата, не менее 2-3 г. медикаментозного железа в день;
— препарат следует принимать во время еды или сразу после еды;
— рекомендуется прием препарата железа с аскорбиновой кислотой, которая способствует переходу железа в 2-х валентную форму;
— курс железотерапии должен продолжаться непрерывно в течение 3-х месяцев;
— таблетированные препараты железа противопоказаны при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Препараты железа.
Лучше переносится феррокаль –по 2 таблетки 3-4 раза в день. Достаточно эффективны и другие препараты: фероплекс (содержит аскорбиновую кислоту), конферон, феррамид, фенюльс, ферроградумент, фенковен (в/в), ферроцерон, мальтофер, актиферин.
Если препарат железа невозможно принимать внутрь (непереносимость их или противопоказания), то его назначают парентерально. Лучше других препаратов переносится октофер (жектофер) в/м по 2 мл в день; феррум-лек – по 2 мл в/м или 5 мл в/в; ферковен – только в/в, вводится ежедневно, сначала по 2 мл затем по 5 мл парентеральные препараты железа абсолютно противопоказаны при нарушении функции почек, печени. Нельзя одновременно назначать энтерально и парентерально препарат железа из-за опасности передозировки.
Препарат железа желательно сочетать с витаминами В6, В12, аскорбиновой и фолиевой кислотами. Контроль уровня Нв не реже 1 раза в 1-2 месяца. При наличии хронической кровопотери следует ликвидировать источники кровотечения при улучшении – самочувствия показаны пребывание на свежем воздухе, прогулки, водные процедуры, физкультура.
Сестринский уход.
Нарушение функций различных органов и систем организма при анемиях обуславливают некоторые особенности ухода за такими пациентами:
— м/с должна следить, чтобы пациент вовремя и правильно принимал препарат железа – запивал кислым фруктовым соком;
— соблюдение диеты стол №15;
— необходимо постоянно осуществлять контроль за частотой пульса и уровнем АД;
— помнить, что значительное увеличение частоты сердечных сокращений и прогрессирующее падение АД может быть признаками обильного кровотечения, поэтому уметь оказать помощь и отличить желудочно-кишечное кровотечение от легочного;
— внимательно следить за характером стула, немедленно сообщать врачу при появлении примесей алой крови или дегтеобразного стула;
— осуществлять уход за кожей и полостью рта;
— проводить беседы с пациентами, разъяснять необходимость длительного и непрерывного лечения препарата железа и соблюдения соответствия диеты;
— успокоить пациента, так как лечение железодефицитной анемии проводится длительно и пациент может потерять уверенность в выздоровлении;
— проводить беседы с родственниками пациентов – разъяснять им важность получения лекарственных препаратов и полноценных продуктов питания для их выздоровления.
Профилактика
Первичная профилактика заключается в лечении заболевания, способствующего кровотечению (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, миома матки, и т.д.), а также в соблюдении полноценного питания. Во время беременности и лактации с профилактической целью назначают препарат железа.
Вторичная профилактика заключается в проведении противорецидивных курсов ферротерапии весной и осенью по 1-2 месяца.
В 12 – фолиевая анемия
В 12-фолиевая анемия впервые была описана в 1865 году Аддисоном, а позднее в 1868 году Вирмером. В 12-дефицитная анемия возникает вследствие недостатка в организме антианемического фактора гемоэтина, необходимого для нормального созревания эритроцитов.
Антианемическим фактором является витамин В 12. Этот витамин представляет собой так называемый внешний фактор, который соединяясь с «внутренними факторами», образует гемопоэтин. Внутренний фактор гастромукопротеин – содержится в нормальном желудочном соке. При анемии Аддисон-Бирмера гастромукопротеин в желудочном соке отсутствует, а без него витамин В 12 поступающий с пищей, разрушается кишечной флорой и не усваивается организмом. В результате возникает В 12 — авитаминоз. Витамин В 12 влияет на процесс кроветворения не непосредственно, а через фолиевую кислоту, в связи с чем анемия называется В 12 (фолиево-дефицитной). Болеют преимущественно люди пожилого возраста, причем женщины чаще, чем мужчины. В настоящее время встречается редко.
Причины и факторы риска
Атрофия слизистой оболочки желудка.
Операция на желудке, кишечнике (резекция желудка, тощей кишки);
Рак, полипоз желудка;
Инвазии широким лентецом, который поглощает витамин В 12;
Алкоголизм;
Беременность, когда происходит повышенное расходование витамина В 12;
Длительный прием лекарственных средств (некоторые сульфаниламиды, противосудорожные и др.);
Алиментарная недостаточность (плохое питание).
Жалобы
Заболевание начинается постепенно, незаметно. Болезнь протекает циклически: периоды ремиссии чередуются с рецидивами. Заболевание характеризуется триадой синдромов: анемического, желудочно-кишечного и неврологического.
Анемический синдром. Проблемы пациента: слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, обусловленные гипоксией миокарда.
Желудочно-кишечный синдром. Проблемы пациента: потеря аппетита, тошнота, чувство жжения в языке, чувство тяжести и боли в подложечной области, нередко первая жалоба, с которой обращается пациент к врачу – жжение языка, причина которого атрофический глоссит.
Неврологический синдром. Проблемы пациента: нарушение чувствительности, легкие болевые ощущения, онемение конечностей, мышечная слабость, мышечные атрофии и кожные анестезии и парастезии, «шаткость походки». Это синдром обусловлен поражением боковых столбов спинного мозга вследствие нарушения обменных процессов в условиях дефицита в организме витамина В 12.
Физическое обследование
При осмотре бледность кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, ярко-красного цвета язык, имеет гладкий блестящий вид, лакированный язык из-за резкой атрофии сосочков, кроме того, отмечается атрофия слизистой оболочки полости рта, задней стенки глотки, пищевода и особенно желудка. При анемии Аддиссона-Бирмера рак желудка развивается примерно в 8 раз чаще, чем у здоровых лиц.
При пальпации умеренно увеличена печень, селезенка, при аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум, АД повышено.
Обследование
Медсестра должна подготовить пациента:
К общему анализу крови – снижено содержание эритроцитов и гемоглобина. Падение количества эритроцитов выражено в большей степени, поэтому цветной показатель больше 1 (1,4-1,5).
— гиперхромная анемия, крупные слегка овальной формы клетки (крупные эритроциты), мегалоциты, макроциты, тельца Жоли и кольца Кеббота-эритроциты с сохранившимися остатками ядра, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Лейкопения (меньше нейтрофилов, Эозинофилов, меньше тромбоцитов) СОЭ повышена.
Рентгенологическому исследованию желудка, гастроскопии, с целью исключения рака.
ЭКГ – (диффузные изменения миокарда).
Пункция костного мозга – при исследовании пунктата костного мозга резкое увеличение клеток красного кровяного ростка.
ФГДС.
Лечение.
Наиболее эффективным средством при В 12-дефицитной анемии является витамин В 12, вводят по 200-400 МКГ ежедневно в течение 4-6 недель до наступления гемотологической ремиссии. При выраженных симптомах – витамин В 12. Одновременно с витамином В 12 назначают фолиевую кислоту по 0,02 — 3 раза в день. В последнее время используется препарат содержащий витамин В 12 мукоротеином – биопар, сирепар, муковит. Диета богата белками и витаминами. Ежедневно в рацион включать овощи, бобы, шпинат, томаты, печень, почки, фрукты, фруктовые соки, препараты повышающие кислотность желудочного сока.
Течение заболевания.
Заболевание хроническое, характеризуется цикличностью, сменой обострения периодами ремиссии. В термин. периоде может развиться кома, которая протекает с потерей сознания, арефлексией, снижение АД, непроизвольное мочеиспускание, рвота. В настоящее время в связи с применением эффективных средств лечения, течение болезни стало более легким и часто бывает атипичным.
Потенциальные проблемы (осложнения)
Быстрая анемизация пациентов может привести к развитию коматозного состояния в связи с резкой ишемией головного мозга.
Сестринский уход.
1. М/с должна своевременно и четко выполнять назначения врача.
2. Должна следить за функционированием всех органов и систем (наблюдение за АД, пульсом, внешним видом пациента).
3. Проводить беседы.
4. Ухаживать за полостью рта.
5. Регулярно измерять температуру.
6. Так как нарушается солевая чувствительность (перестают отличать холодное от горячего), осторожно вести себя при подаче грелки, применение др. тепловых процедур.
Профилактика: лечение заболеваний, являющихся причиной В 12 дефицитной : анемии (заболевания кишечника, желудка), борьба с алкоголизмом. Полноценное питание. Проведение (профилактических курсов витамина В 12 в течение 3-х недель по 40 МКГ/через день). Взять на учет больных с ахилией и перенесших резекцию желудка.