Пневмония — острое воспаление легких, возникает самостоятельно или является осложнением ряда заболеваний, объединяет в группу разные по этиологии и патогенезу воспалительные процессы, которые поражают бронхиолы, альвеолы и другие структурные элементы легких.
Это одно из распространенных заболеваний органов дыхания, диагностируемое у 3 — 15 на 1000 человек. В России им заболевают за год 1,5 млн. человек, в США до 4 млн. Наиболее часто болеют люди моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внутрибольничных пневмоний составляет 20%, от внебольничных 5%, но среди пациентов, которые нуждаются в госпитализации, она доходит до 21,9%.
Ошибки в диагностике достигают 20%, диагноз «пневмония» в первые 3 дня ставят только 35% заболевших.
В большинстве случаев антибактериальную терапию при пневмониях назначают эмпирически и только в 50% случаев возможно определение возбудителя.
          Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани, с обязательны поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.
            Этиология пневмоний.
Причиной пневмонии могут быть все известные в настоящее время инфекционные агенты, однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается ограниченным количеством видов микроорганизмов.
Типичными бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококк (30% и более), гемофильная палочка (чаще у курильщиков, в 5-18% случаев), микоплазма (чаще у лиц моложе 35 лет).
При госпитальных пневмониях ведущую роль играют следующие патогенны: палочка Фридлендера; синегнойная палочка; стафилококк.
Для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие цитомегaловирусной инфекции, пневмоцист, патогенных грибов.
Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов микроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность.
            Патогенез
Можно выделить 4 патогенетических механизма, обусловливающих развитие пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних бронхопневмонией. В настоящее время встречается чаще, чем крупозная.
Причины
Очаговая пневмония развивается самостоятельно или же является осложнением другого заболевания: катар верхних дыхательных путей, грипп, бронхит, корь.  При очаговой пневмонии, как правило, выявляется самая разнообразная бактериальная флора (пневмококк, стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, протек). Довольно часто очаговая пневмония  вызывается вирусами, например, пневмонии при гриппе. Нередко причиной может быть сочетание вирусов и бактерий. Все большее значение в возникновений очаговой пневмонии приобретают микоплазмы, фильтрующиеся агенты (не относящиеся ни к бактериям, ни к вирусам) и грибы «кандида» и др.
Причиной смерти пациентов СПИДом является чаще всего пневмония, вызванная простейшими пневмоцистами.
Факторы риска

1. Очаговая пневмония чаще возникает у лиц, страдающих другими острыми или хроническими болезнями. Например: сахарный диабет, у перенесших операции, травмы, т.е. у лиц со сниженным иммунитетом.
2. В связи с длительным вынужденным положением пациента на спине (при переломах нижних конечностей, инсульте, инфаркте миокарда) вследствие нарушения вентиляции легких и застойных явлений в них может развиваться гипостатическая (застойная) пневмония.
3.  Аспирация (попадание) в дыхательные пути инородных тел (пищевые, рвотные массы и др.) может вызывать развитие аспирационной пневмонии.
4. Часто очаговая пневмония возникает на фоне хронических болезней легких (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь).

         Жалобы пациента
Начало заболевания при очаговой пневмонии часто не удается установить, т.к. оно развивается на фоне уже имеющегося бронхита или катара верхних дыхательных путей. Наиболее типичными жалобами являются:

• кашель (кашель может быть сухим или с выделением слизисто-гнойной мокроты);
• лихорадка (температура тела редко повышается до 38-39° С, лихорадка кратковременная (2-3 суток), неправильного характера);
• одышка;
• если очаг воспаления располагается на периферии легкого и воспаление переходит на плевру, то могут возникать боли в груднойклетке, особенно при кашле и глубоком дыхании;
• кроме того беспокоит слабость, потливость, головная боль.

          Физическое обследование
ОСМОТР

• гиперемия щек;
• цианоз губ;
• дыхание учащается до 25-30 ДД в минуту;
• отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания.

Данные физикального исследования грудной клетки зависят от расположения очага. При небольших периферически  расположенных очагах или при центральном расположении очага не наблюдается существенных изменений голосового дрожания и укорочения перкуторного звука. Если же очаг расположен поверхностно и при крупноочаговой пневмонии — отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации на фоне жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, а также сухие рассеянные хрипы вследствие наличия сопутствующего бронхита (чаще в заднее — нижних отделах). Изменения со стороны других органов отсутствуют.
          Обследование.
Медсестра должна подготовить пациента к следующим исследованиям:

1. Общий анализ крови — небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, некоторый сдвиг влево с увеличением числа палочко — ядерных нейтрофилов, встречаются лейкоциты с токсической зернистостью, умеренное усиление СОЭ (при вирусной инфекции — лейкопения).
2. Общий анализ мочи — в некоторых случаях протеинурия и гематурия.
3. Общий анализ мокроты — слизисто-гнойная, сначала вязкая, затем более жидкая, иногда с примесью крови, но не ржавая. Содержит много лейкоцитов, макрофагов, цилиндрического эпителия.
4. Мокрота на флору и чувствительность к антибиотикам.
5. Рентгенологическое исследование — обычно обнаруживается нерезкое затемнение, при сливной пневмонии — пятнистое, чаще в нижних отделах легких. Рентгенологически выявляются только очаги не менее 1-2см в диаметре, очень мелкие очаги уплотнения определить не удается.

Течение
Разнообразно и зависит от многих условий, среди которых важен характер возбудителя, а для вторичной пневмонии — характер заболевания, на фоне которого она развивается. Очаговая пневмония обычно протекает более длительно и вяло, чем крупозная пневмония. В последние годы особенно часто встречается затяжное течение острой пневмонии. При пневмонии, вызванной стафилококками, возможно течение развития такого осложнения, как абсцедирование.
Прогноз зависит от своевременного комплексного лечения и у подавляющего числа пациентов благоприятен в отношении выздоровления. При стафилококковой пневмонии, осложнившейся развитием абсцесса, иногда требуется хирургическое лечение.
          Осложнения
До применения а/б и с/а довольно часто наблюдались осложнения, в настоящее время они встречаются редко. К ним относятся:

1. нагноительные процессы в легких (абсцесс легких);
2. плеврит, обычно гнойный;         Иногда другие осложнения:
3. миокардит;
4. менингит;
5. перикардит;
6. очаговый нефрит.

Прогноз благоприятный. Смертельный исход наблюдается крайне редко.
         Принципы лечения острой пневмонии:

1. Обязательная госпитализация при наличии показаний. Показания для госпитализации:

• дети и возраст старше 70 лет;
• сопутствующие хронические заболевания;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• застойная сердечная недостаточность;
• хронический гепатит;
• хронический нефрит;
• сахарный диабет;
• алкоголизм или токсикомания;
• иммунодефицит.
• крупноочаговая, сливная пневмония;
• неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней;
• плевропневмония (крупозная);
• спутанность или снижение сознания;
• возможная аспирация;
• ЧДД 30 в минуту;
• нестабильная гемодинамика;
• септический шок;
• инфекционные метастазы;
• экссудативный плеврит;
• абсцедирование;
• лейкопения (< 4000/мл) или лейкоцитоз;
• анемия — < 9 г/мл;
• почечная недостаточность — мочевина > 7 мм/л в крови;
• социальные показания

2. Строгий постельный режим во время всего лихорадочного периода (при нормальной — полупостельный режим).
3. Питание пациента преимущественно жидкое; легкоусвояемой пищей в начале болезни. Затем повышение энергетической ценности пищи, ее витаминизация. Пациенту показано обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном, минеральные воды, витаминные настои. Кормить 5-6 раз в сутки, но небольшими порциями.
4. Медикаментозная терапия в первую очередь направлена на борьбу с инфекцией.

Этиотропное лечение (антибиотикотерапия)
Успех в значительной мере определяется точностью идентификации возбудителя. Однако даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения эмпирическая терапия остается основной при первичном назначении антибактериального лечения.
Антибиотикотерапия должна быть ранней, с учетом возбудителя заболевания, с учетом возраста пациента, тяжести заболевания, с учетом формы пневмонии (внебольничная или госпитальная) и должна проводиться в адекватной дозе. Нарушение этих требования приводит к тому, что пневмония принимает затяжное течение или приводит к осложнениям.
Из группы антибиотиков показаны:

• бензилпенициллин (3-5 млн. ЕД в 4-6 приемов);
• полусинтетические пенициллины: ампициллин, оксациллин, ампиокс (0,25-0,5-1,0 2-4 раза в сутки в/м);
• макролиды(эритромицин -500 мг х 3-4раза в сутки,сумамед по 0,5 г х1 раз в сутки 3 дня)
• препараты из группы цефалоспоринов: кефзол, цепарин, цефалексин, цефотаксим, клафоран, цефазолин( от 250 мг до 1г ).

При отсутствии микробиологической идентификации этиологии пневмонии и при тяжелом течении болезни, когда ошибка в выборе антибиотиков может быть непоправимой, назначают их сочетания, исходя из принципа: бактерицидный антибиотик с бактерицидным, расширяя спектр их действия на определенную группу микроорганизмов.
пенициллины + аминогликозиды;
цефалоспорины + аминогликозиды;
карбапенемы + макролиды.
Длительность лечения антибиотикотерапией зависит от вида возбудителя:

• пневмококк — З суток после нормализации t°;
• стафилококк-21 сутки;
• пневмоцисты- 14-21 сутки;
• энтеробактерии и синегнойная палочка — 21-42 суток;
• легионелла — 21 сутки и т.д.

Помимо положительной клинической динамики наиболее надежные ориентиры для отмены антибиотиков — нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Используя эти данные можно объективизировать показания к продолжению, замене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную схему.
Кроме антибактериальной, при тяжелых пневмониях назначают патогенетическую и симптоматическую терапию.
Бронхолитическая терапия:

• муколитики (ацетилцистеин (мукосальвин), бромгексин);
• отхаркиваюшие (мукалтин, глицирам, пертуссин);
• фитотерanия (мать-и-мачеха, анис, девясил, солодка, алтей, фиалка и т.д. ).
• при бронхоспазме-бронхолитики (2,4°/о- р-р эуфиллина, атровент, сальбутамол, беродурал)

Иммуностимуляция:

• гамма-глобулин;
• препараты вилочковой железы;
• растительные адаптогены (элеутерококк, женьшень)

Антиоксидантная терапия:

• аскорбиновая кислота 2г. в день через рот;
• рутин внутрь 2г. в день.

Кортикостероидная терапия:

• преднизолон в/в капельно 60-90мг (при инфекционно-токсическом шоке, бронхиальной обструкции).

Дезинтоксикационная терапия:

• солевые растворы — в/в капельно 1000-ЗОООмл в день;
• глюкоза 5% — в/в капельно 400-80Омл в день;
• гемодез — в/в капельно 400мл в день.

Кислородотерапия:

• О2; через маску или катетер, вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

При угрозе абсцедирования— антиферментные препараты (контрикал)
Физиотерапевтическое лечение проводится после подтверждения диагноза, нормализации t° и отсутствии кровохарканья. Используют тепловые процедуры (УВЧ, кварц) и электрофорез рассасывающих препаратов (СаС12, трипсин).
Реабилитационное лечение в специализированных стационарах и санаториях включает физиотерапию, лечебную и дыхательную гимнастику.
        Профилактика
Профилактика пневмонии неразрывно связана с оздоровлением окружающей среды, охраной труда, совершенствованием технологий и производственной санитарии.
Вместе с тем профилактика пневмонии означает закрепление среди населения навыков коллективной и личной гигиены, занятия физической культурой и спортом, закаливание организма, искоренение вредных привычек, предупреждение и своевременное лечение гриппа и других вирусных респираторных инфекций.
Пациенты, перенесшие пневмонию, состоят на диспансерном учете в поликлинике от 6 месяцев до 1 года. Во время этого периода проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий (утренняя гимнастика, массаж, сауна, дыхательные упражнения, рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышающих иммунную и общебиологическую реактивность).