Плеврит — это заболевание, которое характеризуется воспалением • плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости выпота — экссудата того или иного характера. Выпот может быть не только при плеврите: но бывает при гидратораксе (выпот — транссудат), который развивается чаще всего как результат застойной сердечно-сосудистой недостаточности; при хилотораксе (выпоте лимфы), который является чаще всего результатом нарушения целостности грудного лимфатического протока или сдавления его.
Причины и факторы риска
Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких (чаще всего), так и (значительно реже) в прилежащих к плевре образованиях (диафрагме, грудной стенке, поддиафрагмальном пространстве). Кроме того, плеврит может являться проявлением общих (системных) заболеваний, когда поражение плевры служит одним из симптомов заболевания (ревматизм и др.). Таким образом, причины ведущие к развитию плеврита, разнообразны.
Все причины плеврита можно разделить на две большие группы:

1. Инфекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного возбудителя.
2. Неинфекционные (асептические).

Плевриты инфекционной природы развиваются чаще всего у пациентов острой пневмонией, туберкулезом и пр.
Плевриты неинфекционной природы могут развиваться как результат оперативных вмешательств, травм и др. Главная же причина неинфекционных плевритов -опухоли (как первичные — опухоли плевры, а также метастазы в плевру злокачественных опухолей иной локализации).
Факторы риска

1. Тяжелые заболевания
2. Переохлаждение
3. Курение.
4. Алкоголизм.
5. Нарушение режима труда и отдыха, т.е. все то, что ослабляет сопротивляемость всего организма. Клинически плеврит проявляется в виде сухого (фиброзного), и выпотного (экссудативного).

Сухой плеврит
При сухом плеврите воспалительный экссудат, богатый фибрином, свертывается на плевральных листках, в результате чего образуются фибриновые накопления. Плевральные листки утолщаются, теряют блеск, становятся шероховатыми.
         Жалобы пациента
Основными жалобами являются:

1. Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле, уменьшающаяся на больном боку. Такой характер болей отмечается при вовлечении в процесс реберной плевры. При воспалении диафрагмальной плевры может быть ощущаться в животе и стимулирует острый холецистит, панкреатит или аппендицит.
2. Сухой мучительный кашель (плевральный).
3. Температура тела чаще нормальная, но может быть субфебрильная.

Физическое обследование
Осмотр: отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения.
При аускультации — шум трения плевры — очень важный симптом сухого плеврита. Он может быть различной интенсивности, иногда грубый, скребущий, ощущаемый даже рукой, а иногда нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию. Шум трения плевры прослушивается как на вдохе, так и на выдохе. Продолжительность течения сухого плеврита обычно 2-3 недели. Болезнь заканчивается:

1. Выздоровлением.
2. Образованием спаек между плевральными листками.
3. В отдельных случаях переходит в экссудативный плеврит.

Затянувшийся и рецидивирующий сухой плеврит характерен для активного туберкулезного процесса в легких. Прогноз, как правило, благоприятный. Чаще всего болезнь проходит бесследно.
Обследование

1. Общий анализ крови — иногда может быть умеренный лейкоцитоз, небольшое повышение СОЭ.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – ограничение подвижности диафрагмы и высокое стояние ее на стороне поражения.

Экссудативный плеврит
При экссудативном плеврите плевра гиперемирована, стенки капилляров становятся проницаемыми, в полости плевры накапливается выпот. Экссудативные (выпотные) плевриты по характеру экссудата разделяют на:

1. серозно-фибринозные, 2. геморагические, 3. гнойные, 4. гнилостные и др.

Характер экссудата обусловлен той причиной, которая привела к развитию плеврита. Так, серозно-фибринозный экссудат наиболее часто проявляется при туберкулезе.
Геморагический экссудат наблюдается чаще всего при опухолях, раке легкого,
сопровождающемся диссеминацией процесса в плевре, метастазах в плевру злокачественной опухоли внелегочной локализации, при опухоли плевры. Кроме того, геморрагический характер экссудата может быть при инфаркте легкого, туберкулезе.
Гнойный экссудат имеет различное происхождение: в него может трансформироваться серозно-фибринозный плеврит; он может сразу приобретать гнойный характер, если плеврит развивается в результате гнойно-воспалительных процессов в легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) или соседних органов (перикардит).
Проблемы пациента
Заболевание может развиваться как постепенно, так и остро. Иногда заболевание, начавшись сухим плевритом, приводит к быстрому накоплению жидкости в плевральной полости.
Основные проблемы

1. Лихорадочное состояние — температура тела повышается до 39-40 град с ознобом (реммитирующая лихорадка — резкое увеличение вечером и понижение утром).
2. По мере увеличения экссудата появляется и постепенно нарастает одышка до 30-40 дыханий в минуту, тяжесть в боку. Степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления экссудата. При больших экссудатах, приводящих к смещению сердца, одышка бывает значительной, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.
3. Боль в грудной полости только в начале, когда количество экссудата небольшое.

Физическое обследование
Осмотр: состояние тяжелое, цианоз кожи, положение вынужденное, сидячее (легче дышать). Обращает внимание на себя асимметрия грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата. Эта половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Одышка. Дыхание поверхностное. Голосовое дрожание в области скопления жидкости не определяется.
При перкуссии в этой области укорочение перкуторного звука там, где слои экссудата меньше, а где слой экссудата большой — тупость. Верхняя граница жидкости представляет собой косую линию характерной формы (линия Дамуазо), хорошо видимую на рентгенограмме. Выше места притупления, где находится сжатое легкое — при перкуссии тимпанит.
При аускультации в области тупого звука дыхание не прослушивается, а в притупленном — определяется резко ослабленное дыхание. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха. Никаких хрипов при данном заболевании не выслушивается, так как жидкий экссудат скапливается в плевральной полости, а не в легком. По той же причине нет кашля с мокротой. Если при левостороннем экссудативном плеврите выпот значительный, то он сдавливает органы кровообращения, нарушая их функцию — усиливается одышка, возникает застой в печени, набухают идейные вены, пульс учащается.
Течение.
Обычно экссудативный плеврит длится 3-6 недель. При диссеминации туберкулезного процесса с поражением плевральных листков течение более затяжное, иногда до нескольких месяцев. Течение гнойного плеврита во многом зависит от того, как скоро его обнаружили, и эвакуировали из плевральной полости гной, потому что самозаживления гнойного плеврита обычно не наступает. После рассасывания экссудата могут появиться плевральные спайки, иногда наблюдаются свищи, межмышечная флегмона. Спайки могут приводить к ограничению подвижности легких и диафрагмы, перетяжке сердца в пораженную сторону, иногда к деформации грудной клетки.
Прогноз
Как правило, благоприятный даже при затянувшемся лечении. Если плеврит обусловлен опухолевым ростом, прогноз определяется основным заболеванием и неблагоприятен для жизни. В остальных случаях — выздоровление.
Обследование
Медсестра должна подготовить пациента к:

1. Общий анализ крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при гнойном плеврите, значительно.
2. Общий анализ мочи — в период накопления экссудата уменьшение количества мочи и повышение ее удельного веса. Во время рассасывания жидкости появляется полиурия. В моче можно обнаружить небольшое количество белка, единичные эритроциты.
3. Рентгенологическое исследование грудной клетки — определяется интенсивное затемнение в том месте, где располагается жидкость. При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону.
4. Плевральная пункция — имеет большое значение в диагностике и лечении экссудативного плеврита. Результаты плевральной пункции позволяют удостовериться в наличии экссудата и установить его характер. Существенную помощь в выполнении плевральной пункции оказывает медсестра. Полученную при пункции жидкость оценивают по цвету, консистенции, запаху и отправляют в лабораторию.

Определяется характер экссудата:
Удельный вес и количество белка в жидкости (для отличия экссудата от транссудата). Для геморрогического выпота характерно специфическое окрашивание полученной жидкости, при микроскопии эритроциты покрывают все поле зрения. Находкой при микроскопическом исследовании могут стать атипические клетки, характерные для опухоли. Выявление измененных лейкоцитов указывает на переход серозного выпота в гнойный. Большое количество эритроцитов обнаруживается при раке легкого, инфарктной пневмонии и т.д. Наиболее удобна и безопасна плевральная пункция в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии. Если неизвестна причина экссудативного плеврита, то с целью диагностики делают пробную плевральную пункцию. Определение характера экссудата помогает определить причину заболевания, что очень важно для своевременного назначения правильного лечения.
Лечение
Сухой плеврит — чаще лечение амбулаторное, режим полупостельный до снижения температуры, исчезновения кашля и болей. Важное значение имеет выявление основного заболевания и его лечение. Главная задача — снять боль.
С этой целью пациенту проводится:

1. Отвлекающая терапия — банки, горчичники, согревающие компрессы с тугим бинтованием.
2. Противовоспалительные и болеутоляющие средства — аспирин, амидопирин, анальгин, бутадиен.
3. Для устранения кашля — кодеин 0,015 2-3 раза в день_, дионин.
4. Лечение основного заболевания

Экссудативный плеврит
Лечение в стационаре, если состояние тяжелое, но режим постельный до нормализации температуры. Стол № 15 — высококалорийное питание с достаточным содержанием белков и витаминов. Палата должна быть теплая, хорошо проветриваемая. Лечение — это лечение основного заболевания.

1. Для рассасывания экссудата при большом плевральном выпоте можно рекомендовать применение мочегонных препаратов — фуросемид, гипотиазид (в первой половине дня, натощак).
2. Препараты уменьшающие проницаемость сосудов стенки — хлорид кальция в/в или по 1 таблетке 3 раза в день — 0,5; 10% — 10,0 внутривенно.
3. Проводится рассасывающая терапия — алоэ по 1мл п/к, фибс -1 мл п/к, стекловидное тело — 1 мл п/к.
4. Обязательно витаминотерапия, особенно витамин С.
5. При большом выпоте, когда смещается средостение и страдает ССС — кардиотонические средства — строфантин, корглюкон 0,05 — 0,3 — 0,5 мл в/в медленно на физрастворе.
6. Особое значение занимает плевральная пункция. С лечебной целью пункция в первые сутки нахождения пациента в стационаре необходима в случаях, когда экссудата много, он смещает органы средостения; при выраженной одышке, а также при затяжных, долго не рассасывающихся плевритах. Удаление жидкости нужно производить медленно, во избежание коллапса или обморока. За одну пункцию не следует извлекать более 1,5 литра жидкости. Если во время пункции пациенту стало плохо — появилась бледность, шум в ушах, головокружение — пункцию прекратить. В период рассасывания экссудата, чтобы избежать образования спаек, показаны: лечебная физкультура в виде дыхательных упражнений, массаж грудной клетки, физиолечение (кварц, электрофорез с хлоридом кальция — 10-15 процедур).

Обратить внимание: банки, горчичники ставить нельзя!
Лечение гнойного плеврита состоит в сочетании хирургического лечения (резекция ребра, вскрытие плевральной полости и дренаж) с активной антибактериальной терапией (антибиотики вводят внутриплеврально и парентерально).
Обязательно: общеукрепляющее лечение, переливание крови и плазмы белковых препаратов. Течение характеризуется затяжным характером, склонностью к осумковыванию, развитию плевральных шварт и спаек.
Профилактика.
Состоит в предупреждении и лечении тех болезней, которые приводят к возникновению плевритов, в первую очередь, туберкулеза, неспецифических легочных заболеваний (острых и хронических), а также в повышении защитных сил организма (закаливание, физическая тренировка, здоровый образ жизни).
Сестринский уход
Смотреть лекцию о пневмонии. Придайте пациенту удобное положение. При подготовке к плевральной пункции медсестра должна подготовить все необходимые для плевральной пункции, провести беседу с пациентом, успокоить его. Во время пункции медсестра помогает врачу следить за общим состоянием пациента. Наготове должна быть кислородная подушка, сосудистые препараты. После пункции медсестра должна транспортировать пациента на каталке в палату, следить, чтобы он в течение 2 часов после пункции не вставал, следить за его общим состоянием (температурой, пульсом, АД), убрать рабочее место.