Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — первичное хроническое заболевание легких, характеризующееся прогрессирующим ухудшением (обструкцией) проходимости дыхательных путей, кото­рая полностью не восстанавливается. Ограничение воздушного потока обусловлено аномальной воспали­тельной реакцией легочной ткани на раздражение раз­личными патогенными частицами и газами.
Распространенность ХОБЛ в Санкт-Петербурге со­ставляет около 2%, в США это заболевание выявляется у 4-6% мужчин и 1% женщин.
Факторы риска развития ХОБЛ:
— наследственная предрасположенность;
— курение; длительное воздействие профессиональных раз­дражителей (промышленная пыль, химические ве­щества); риск развития этого заболевания повышен у строителей, шахтеров, металлургов, рабочих, за­нятых переработкой зерна и хлопка, производ­ством бумаги;
— атмосферное и домашнее загрязнение воздуха;
— вирусные инфекции верхних дыхательных путей.
Под действием табачного дыма повышается обра­зование слизи в бронхах, ухудшается их дренажная способность (связанная с удалением слизи), повышает­ся риск инфицирования верхних дыхательных путей. Появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, причем это заболева­ние развивается не менее чем у 20% курильщиков и не­редко — через 20 лет и более после начала курения.
Пусковыми механизмами развития ХОБЛ являются гиперсекреция и накопление избыточного количества слизи, нарушение ее эвакуации из бронхов, что спо­собствует инфицированию и воспалительному отеку слизистой оболочки, спазму (сужению) бронхов. Раз­вивается бронхообструктивный синдром. При прогрессировании заболевания бронхи деформируются и расширяются (бронхоэктазы), разрушаются альвео­лы и возникают участки воздушной ткани (эмфизема легких), формируется соединительная ткань (пневмосклероз). Нарушается газообмен, появляются призна­ки дыхательной недостаточности. Течение заболевания усугубляется формированием «легочного сердца» и развитием недостаточности кровообращения.
              Диагностика
Клиническая картина ХОБЛ складывается из класси­ческой триады: кашель, отделение мокроты, одышка. Пациенты часто не могут точно назвать сроки начала за­болевания, которое возникает исподволь, на фоне дли­тельного, мало беспокоящего покашливания или редкого кашля. Усиление кашля с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, преимущественно в утрен­ние часы на фоне «простудного» заболевания нередко является поводом для обращения к врачу. Количество мокроты редко превышает 60-80 мл в сутки.
Значительно позже кашля появляется наиболее му­чительный симптом –одышка. Сначала она беспокоит пациента при физической нагрузке, а затем, по мере прогрессирования ХОБЛ и развития обструктивного синдрома и в покое. Одышка ограничивает активность пациента, снижает качество его жизни и нередко приводит к инвалидности.
Течение заболевания характеризуется чередованиeм обострений и ремиссий. Обострение провоцируют вирусные и бактериальные бронхолегочные инфекции, охлаждение, чрезмерная физическая нагрузка. В этот период усиливается кашель, нередко затрудняется отделение мокроты, иногда повышается температура тела. Ремиссия сопровождается ослаблением или полным прекращением кашля при сохранении одышки.
Заболевание протекает в 2 клинических формах: эмфизематозной и бронхитической.
Выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы заболевания. При легкой форме кашель непосто­янный. Одышка появляется при интенсивной физической нагрузке или отсутствует. При ХОБЛ средней степени тя­жести имеется постоянный кашель, преимущественно утром. Количество выделяемой мокроты невелико. Одыш­ка возникает при умеренной физической нагрузке. Рассе­янные сухие хрипы слышны лишь при аускультации. Тяжелая форма характеризуется постоянным кашлем, одышкой в покое и цианозом, В акте дыхания участвует вспомогатель­ная мускулатура. Сухие хрипы слышны на расстоянии. Не­которые авторы выделяют еще и крайне тяжелую форму ХОБЛ, при которой у пациента имеется выраженная правожелудочковая и/или дыхательная недостаточность та­кой выраженности, что требуется почти постоянная оксигенотерапия — ингаляции увлажненной кислородо — воздушной смеси (40-50% кислорода).
В начальном периоде заболевания объективное об­следование может не выявить каких-либо отклонений от нормы. В дальнейшем, при прогрессировании, нередко отмечают серый оттенок кожных покровов, цианоз, изме­нения ногтей и ногтевых фаланг пальцев кисти в виде «ча­совых стекол» и «барабанных палочек», бочкообразную грудную клетку (проявление эмфиземы легких). В легких выслушивают жесткое дыхание, часто — с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Признаками недо­статочности кровообращения могут быть увеличение пе­чени и отеки нижних конечностей.
Диагностике ХОБЛ способствуют лабораторные и инструментальные исследования. В период обострения в периферической крови нечасто выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. С развитием гипоксии формируется полицитемический синдром, характеризующийся увеличением чис­ла эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина (более 160 г/л), низкой СОЭ. В мокроте при микроскопии обна­руживают повышенное содержание лейкоцитов, при бактериологическом исследовании — гемофильную па­лочку, пневмококк и смешанную флору приблизительно у половины больных.
Бронхиальная проходимость, оцениваемая с помо­щью пневмотахометриии пикфлоуметрии, при ХОБЛ на­рушена в различной степени.
Объективным критерием оценки вентиляционной спо­собности легких является объем форсированного выдо­ха за 1-ю секунду (ОФВ1). Данный показатель снижается при этом заболевании и характеризует его тяжесть. ОФВ1 < 80% от должных величин свидетельствует, как правило, о наличии существенных обструктивных изменений.
В диагностике ХОБЛ (эмфизематозной и бронхитической форм) важная роль принадлежит результатам спирографического (оценка внешнего дыхания), бронхо­графического (выявление бронхоспазма), бронхоско­пического (констатация воспалительного процесса — эндобронхита) и рентгенологического (выявление пневмосклероза и эмфиземы легких) исследований. Осмысление и клиническая оценка полученных данных относятся к компетенции врача.
               Сестринская помощь
Сбор информации для оценки состояния пациен­та основа всей дальнейшей работы медсестры. Соз­дание информационной базы начинается с расспроса, в процессе которого медсестра получает представле­ние о физическом и психическом состоянии пациента, его психологических, социальных, интеллектуальных и личностных особенностях,
При первичной оценке состояния пациента с подо­зрением на ХОБЛ медсестра должна расспросить его о возможности наследственного предрасположения (ХОБЛ у родственников), наличии вредных привычек (ку­рение), профессиональных вредностей, инфекций верх­них дыхательных путей и легких. Она выясняет, при каких условиях возникают кашель и одышка и какие мероприя­тия способствуют уменьшению их выраженности или ликвидации, оценивает цвет, консистенцию и количество мокроты, наличие в ней крови. При объективном исследовании медсестра определяет состояние кожи и сли­зистых оболочек, локализацию и степень выраженности цианоза и отеков, форму грудной клетки, характер пер­куторного звука над легкими, наличие в них хрипов. Сви­стящий выдох при выслушивании легких и удлиненное время выдоха (более 6 с) свидетельствуют о бронхиаль­ной обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ.
Сестринские диагнозы могут выглядеть следующим образом:
— кашель сухой или с выделением мокроты;
— одышка с затрудненным выдохом, затрудненным вдохом или смешанного характера;
— интоксикационный синдром (общая слабость, снижение или отсутствие аппетита и др.);
— недостаточная осведомленность пациента о за­болевании.
Цель профилактических, лечебных и реабилитаци­онных мероприятий, осуществляемых при тесном взаи­модействии врача, медсестры и пациента, — уменьшение выраженности или устранение клинических проявлений, предупреждение прогрессирования ХОБЛ, улучшение функций легких и качества жизни пациента.
Медсестра дает диетические рекомендации, орга­низует оптимальный режим физической (двигательной) активности, обучает пациента правильному примене­нию ингалятора. В сферу ее обязанностей входит ин­структаж по правильному сбору мокроты. Необходимо объяснить больному, что для исследования нужна мо­крота, выделенная при откашливании, а не слизь из но­соглотки или слюна. Мокроту для посева (около 5 г) собирают в чистую и сухую стеклянную посуду после тщательного полоскания полости рта водой.
Заполняется сестринский дневник, отражающий жа­лобы, динамику состояния, основные жизненные функ­ции, физиологические отправления, особенности поведения и психики пациентов. При появлении призна­ков инфекции верхних дыхательных путей (усиление каш­ля, изменение характера мокроты, повышение тем­пературы тела) медсестра информирует врача и проводит мероприятия, препятствующие распростране­нию инфекции. При появлении или усилении одышки больному следует объяснить, что у медицинских работ­ников есть все необходимое для эффективного лечения заболевания.
                 Принципы лечения
Терапия больных в стадии обострения заболевания направлена на ликидацию инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве, очище­ние его от скопившейся слизи и восстановление прохо­димости дыхательных путей. С этой целью используют антибактериальные, бронхорасширяющие (бронхолитические) и отхаркивающие средства.
Антибактериальную терапию назначают при обо­стрении ХОБЛ, протекающей с лихорадкой, явлениями интоксикации, отделением гнойной мокроты и изменени­ями в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Пред­почтение отдают антибиотикам широкого спектра дей­ствия, не обладающим ототоксичностью и нефро — токсичностью. Выбор препарата зависит от чувст­вительности к нему бактериальной флоры мокроты. Чаще всего назначают полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат и др.), макролиды (кларитромицин, рокситромицин и др.) — цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефипим и др.), фторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин, тровафлоксацин и др.), реже — аминогликозиды (гентамицин и др.) для па­рентерального, внутреннего применения и в виде аэро­золей.
Медсестра следит за выполнением пациентом на­значений, выявляет побочные эффекты антибактериаль­ных препаратов и информирует об этом врача.
Бронхорасширяющая терапия является основной (базисной) при данном заболевании. Используются пре­параты 3 фармакологических групп:
— антихолинергические средства в виде аэрозолей (атровент и др.), способствующие расширению гладких мышц бронхов и очищению их от слизи,
— b2-агонисты   короткого   и   пролонгированного действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, сальметерол и др.), используемые в виде аэрозолей, парентерально или внутрь. Эти пре­параты, особенно при передозировке, могут вызвать учащение пульса (тахикардию) и спро­воцировать опасные для жизни нарушения рит­ма сердца; медсестра должна предостерегать пациента от бесконтрольного (частого) их при­менения;
— метилксантины (эуфиллин, аминофиллин) для па­рентерального и внуреннего применения; следу­ет помнить,  что эти лекарственные вещества, особенно при внутривенном введении, способны вызвать нарушения сердечного ритма.
Более выраженное и длительное бронхорасширяющее действие при минимальном риске побочных реак­ций оказывает комбинированный аэрозольный препарат беродуал (сочетание фенотерола и атровента). Для ингаляционной терапии рекомендуют использовать специ­альные распылители (небулайзеры), избавляющие от необходимости координировать вдох с освобождением аэрозоля и уменьшающие возможность развития неблагоприятных (отрицательных) реакций. Медсестра обуча­ет пациентов правильно использовать ингаляционные приспособления.
Очищению дыхательных путей от мокроты способ­ствуют муколитические (разжижающие) и отхаркиваю­щие средства, эффективность которых зависит от способа их введения и степени выраженности наруше­ний бронхиальной проходимости. При незначительных нарушениях разжижающие мокроту препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) используют перорально, при значительных — в виде ингаляций. Для ингаляционной терапии применяют 1% растворы бикар­боната натрия, йодида калия, 2-4% раствор хлорида на­трия. Отхаркивающее действие оказывают настои травы термопсиса, корней первоцвета, алтея, шалфея, ли­стьев мать-и-мачехи, подорожника и др.
Существенный компонент комплексного лечения обострения ХОБЛ – кислородотерапия, длительностью до 3-4 нед.
Тяжелое течение обострения данного заболевания, отсутствие эффекта от антибактериальной и бронхолитической терапии может быть показанием для ингаляци­онного (бекотид и др.) и внутреннего (преднизолон и др.) применения кортикостероидных гормонов короткими курсами.
Таким образом, при обострении ХОБЛ используют антибактериальные, бронхорасширяющие, муколитические и отхаркивающие средства, а иногда дополнитель­но — и гормональные препараты.
Немаловажную роль играет полноценное, сбалан­сированное питание с достаточным содержанием бел­ков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Существенную часть рациона должны составлять фрук­ты и овощи — основные поставщики не только минераль­ных веществ и витаминов, но и клетчатки.
Лечебная физкультура, физиотерапевтическое лече­ние и массаж неотъемлемая часть комплекса лечеб­ных и реабилитационных мероприятий. Данные про­цедуры весьма эффективны. Медсестра обучает пациента методике выполнения упражнений, способ­ствующих правильному дыханию, улучшению дренаж­ной (очистительной) функции бронхов и увеличению вентиляционной способности легких. Массаж грудной клетки способствует очищению бронхиального дерева от мокроты.
Прогрессирующее течение ХОБЛ, особенно в пери­оды обострений, осложняет дыхательная недостаточ­ность, характеризующаяся уменьшением парциального давления кислорода (РаО2<60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) с увеличением парциального давления угле­кислого газа (Ра СО2>50 мм рт, ст.) в артериальной кро­ви. Реже встречается острая, чаще — хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Дыхательная недо­статочность возникает в результате снижения альвеоляр­ной вентиляции, альвеолярно-капиллярного газообмена в легких и сочетания этих двух причин.
Острую дыхательную недостаточность(ОДН)диа­гностируют на основании остро развивающихся (в те­чение нескольких часов) клинических проявлений: одышки, сердцебиения, цианоза, головной боли, чув­ства тревоги и беспокойства, нередко переходящих в заторможенность, сонливость, спутанность и потерю сознания. По мере прогрессирования ОДН первона­чально развившаяся артериальная гипертензия сменя­ется гипотензией.
Медсестра должна на основании описанной клини­ческой симптоматики заподозрить ОДН и немедленно сообщить об этом врачу.
Тактика медсестры при ОДН:
— обеспечить строгое соблюдение постельного ре­жима;
— психологический покой;
— придать голове и шее больного положение легко­го разгибания;
— оценить частоту и глубину дыхания, частоту и рит­мичность пульса, артериальное давление, общее состояние больного;
— применить ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер — длительную оксигенотерапию (не менее 18 ч в сутки);
— применить бронхорасширяющие средства, вво­димые в виде аэрозолей или с помощью небулайзера: атровент или фенотерол или их сочетание в виде беродуала;
— стимулировать дыхательный центр — инъекции кор­диамина, сульфокамфокаина, альмитрина и др.;
— записать электрокардиограмму;
— оценить газовый состав крови,
По назначению врача нередко прибегают и к другим методам лечения: внутривенному введению метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин), кортикостероидных гор­монов (преднизолон), подкожному введению антикоагулянтов (гепарин), неинвазивной и инвазивной вентиляции легких.
При постоянном наблюдении за больным медсестра оценивает его общее состояние, динамику основных клинических проявлений (одышка, кашель, цианоз и др.), систематически удаляет слизь из ротоглотки, обрабаты­вает полость рта антисептиками, меняет положение больного каждые 2-3 ч (большую часть времени он дол­жен находиться на боку), каждые 4 ч измеряет темпера­туру тела, массирует грудную клетку.
Лечение ХДН относится к компетенции врача и зави­сит от стадии (тяжести) течения ХОБЛ, степени выражен­ности дыхательной недостаточности, наличия сердечной недостаточности — хронического легочного сердца (ХЛС),сопутствующих заболеваний.
Закономерный исход длительного течения ХОБЛ — развитие хронического легочного сердца, обусловлен­ного легочной гипертензией. Основные причины воз­никновения последней — функциональные (повышение тонуса — спазм) и органические (сужение, ухудшение эластичности, запустевание) изменения мелких сосудов легких при ХОБЛ. Правому желудочку сердца приходит­ся работать с большой нагрузкой, чтобы преодолеть со­противление (гипертензию) в системе легочной артерии, его мышца гипертрофируется, а затем и ослабевает. Правый желудочек расширяется, увеличивается печень, появляются отеки — развивается хроническая сердеч­ная недостаточность по правожелудочковому типу. Она сочетается с дыхательной (легочной) недостаточно­стью, и эту комбинацию называют легочно-сердечной недостаточностью.
Комплексная терапия ХЛС предусматривает лече­ние ХОБЛ, дыхательной и сердечной недостаточности. При лечении ХЛС предпочитают использовать длитель­ные ингаляции кислородно-воздушной смеси, антагони­сты кальция (верапамил, дилтиазем и др.), нитраты (нитросорбид, моночинкве и др.), антагонисты рецепто­ров к ангиотензину-II (эпросартан, лозартан, валсартан и др.), мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид и др.), антагонисты альдостерона (верошпирон и др.). Тя­желое течение ХЛС иногда является показанием к на­значению сердечных гликозидов (дигоксин и др.).
Медсестра должна знать принципы профилактики ХОБЛ. Первичная профилактика  включает в себя отказ от курения, мероприятия, направленные на предупре­ждение острых бактериальных и вирусных инфекций, иногда — профессиональную переориентацию — смену профессий, связанных с воздействием на органы дыхания вредных паров и пыли. Дополнительно к перечисленным мероприятиям вторичная профилак­тика предусматривает очищение дыхательных путей от мокроты с помощью ингаляций или внутреннего при­менения муколитических и отхаркивающих средств, использование бронхорасширяющих препаратов в виде аэрозолей (атровент, беродуал и др.) или перорально (пролонгированные теофиллины — теопэк, теодур и др.).
Комплекс мер, направленных на предупреждение обострений этого заболевания, включает вакцинацию против гриппа, проведение противоэпидемических ме­роприятий в период эпидемии гриппа и острых респи­раторных вирусных инфекций, исключение переох­лаждения, закаливание.
Закаливание повышает ус­тойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды: резким колебаниям тем­пературы воздуха, холодному ветру, сквознякам и др.
При посещении пациента на дому медсестра кон­тролирует выполнение им назначений врача, оценивает эффективность лечебных и реабилитационных меропри­ятий, динамику клинических проявлений заболевания и информирует об этом врача. Она обучает пациента правильно пользоваться ингалятором, выполнять дыха­тельную гимнастику, определяет степень его физической активности, оценивает санитарное состояние (эколо­гию) жилища и организует мероприятия, направленные на поддержание нормального температурного режима (+20°С), регулярное проветривание и борьбу с загряз­ненностью и запыленностью помещений. Совместно с врачом и социальным работником она принимает меры по обеспечению психологической, физической и социальной поддержки пациента в семье.

клинические варианты хобл

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.