К системе органов кровообращения относятся: сердце и крупные кровеносные сосуды. Болезни сердца и сосудов относятся к тяжелым заболеваниям внутренних органов. Смертность от сердечно — сосудистых заболеваний стоит на первом месте среди других заболеваний. Поражение органов кровообращения наблюдается у лиц различного возраста и пола, однако одни заболевания встречаются чаще у мужчин, а другие — у женщин.
При заболеваниях органов кровообращения наблюдается ряд характерных симптомов: перебои в работе сердца, боли в области сердца, отдышка, удушье, отёки и другие.
Ревматизм — одно из наиболее тяжёлых заболеваний сердечно — сосудистой системы. Им болеют в любом возрасте. Ревматизм — общее инфекционно — аллергическое заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани всех органов и систем, но преимущественно ССС. В результате поражения ССС развивается деформация клапанного аппарата сердца и формируется порок сердца.
Поражение суставов (преимущественно крупных) в настоящее время наблюдается редко, только в активной фазе болезни, а при ее ликвидации деформации суставов не остается. Ревматизм является заболеванием, протекает с периодами обострения (активная фаза). Активная фаза болезни называется также ревматической атакой.
Причины и факторы риска
Предполагают, что в возникновении ревматизма имеет значение инфекция, чаще всего — гемолитический стрептококк группы А и аллергическая предрасположенность организма к этому стрептококку.
Стрептококк в процессе своей жизнедеятельности выделяет ферменты и токсины. В ответ на них в организме человека вырабатываются защитные а/т. Эти а/т, соединяясь а/г, нейтрализуют их и образуется иммунитет. Это защитная реакция.
Примерно у 1-3% лиц, подвергающихся стрептококковому инфицированию, иммунитета не образуется, так как у них происходит аллергическая перестройка организма, сенсибилизация его к токсинам и ферментам стрептококка, а повторное попадание стрептококков вызывает у них развитие болезни. Стрептококк, как правило, находится в хронических очагах инфекций — миндалины, кариозные зубы, придаточные пазухи носа, желчный пузырь и др.
К предрасполагающим факторам относятся:
1.Переохлаждение
2.Различные инфекционные заболевания
3.Сырой климат ,холодное сырое помещение
4.Наследственность
5.Некторые профессии: рыбаки, рабочие водного транспорта
6.Состояние эндокринной системы и ЦНС
Итак, стрептококк только запускает заболевание, а далее оно развивается по иммунологическому пути, он очень редко, высевается.
Существует несколько клинических форм ревматизма:
1.Суставная — с множественным воспалением суставов и одновременным поражением сердца и суставов.
2.Сердечная(кардиальная) — протекающая с поражением сердца и сосудов, но без поражения суставов.
3.висцеральная — характеризуется поражением внутренних органов.
4.Кожная — с поражением кожи.
5.Церебральная — форма ревматизма с преимущественным поражением ЦНС.
Клиника и жалобы пациента
Клиника ревматизма многообразна, так как поражается ряд органов и систем. Более подробно разберем клинику поражения сердца и суставов. Ревматизм начинается через 2-3 недели после перенесенной инфекции (ангина, скарлатина, грипп) или после вспышки в очаге инфекции (обострение хронического тонзилита).
При этом появляются такие проблемы как:
1.Недомогание
2.Потливость
3.Повышение температуры до 38 градусов и выше
Поражение суставов при ревматизме — ревматический полиартрит — одно из частых проявлений заболевания, чаще встречается у взрослых, реже у детей.
При ревматическом полиартрите развивается воспаление в суставах:
1.Чаще поражаются крупные суставы (плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные, тазобедренные).
2.Суставы опухают, кожа над ними краснеет, становится горячей на ощупь.
3.Проявляются резкие боли в суставах, усиливаются при движении и при соприкосновении с постелью, что заставляет пациента лежать в постели, максимально ограничивая движения в суставах.
4.Характерна симметричность поражения суставов.
5.»Летучесть» болей в них.
Разрешается полиартрит в течении недели: все проявления исчезают, восстанавливается подвижность в суставах. Атаки суставных болей в одних случаях могут повторяться несколько раз в год, в других — обострение заболеваний наступает через несколько лет, а в третьих — атак вообще не бывает. Обычно ревматизм не оставляет стойких изменений суставов.
Но патологический процесс продолжается в сердечно — сосудистой системе(кардиальная форма). Клинические проявления со стороны сердца при ревматизме обычно наблюдается на 4-7 день после уменьшения резких суставных проявлений или в первые дни болезни при их отсутствии. Обычно в патологический процесс вовлекаются все три оболочки сердца. В первую очередь поражается миокард. Однако ревматический миокард заканчивается без серьезных последствий. Значительно тяжелее протекают эндокардит и перикардит.
Ревматический эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца ревматологии. Чаще всего поражается клапанный аппарат. При ревматизме в промежуточной ткани клапанов сердце образуются ревматические гранулемы, а на поверхности клапанов откладываются тромботические массы — бородавки. При этом клапаны деформируются. Весь период развития ревматического процесса продолжается 4 — 7 месяцев. Период развития ревматической гранулемы соответствует активной фазе ревматизма
Жалобы пациента:
Неопределенные: быстрая утомляемость, слабость, субфебрильная температура, боли в области сердца, сердцебиение.
Физическое обследование:
При осмотре пациента в активной фазе: бледность, увеличение суставов в объеме, ограничение их подвижности. Пульс учащен. Размеры сердца увеличены влево. Тоны сердца приглушены, на верхушке появляется систолический шум — единственный достоверный признак эндокардита (он появляется на 4 — 6 недели от начала заболевания и связан с деформацией клапанов). Ревматический эндокардит имеет склонность периодически обостряться. Повторные обострения приводят к развитию возрастного эндокардита, что обуславливает дальнейшую деформацию уже измененных клапанов и поражение новых.
Ревматическая атака имеет определенное течение: под влиянием лечения температура тела снижается, полностью исчезают изменения в суставах, нормализуются показатели крови. Однако ревматический процесс в сердечно — сосудистой системе еще может продолжаться, в связи с чем лечение продолжается и после нормализации показателей крови. После атаки ревматизма в большинстве случаев форируется порок сердца: недостаточность митрального клапана — через 0,5 года, стеноз левого атриовентикулярного отверстия — через 1,5 — 2 года. Однако формирование порока сердца не является фатальной неизбежностью. У части пациентов при своевременном начале лечения и достаточной его длительности порок сердца не возникает. Чаще всего порок сердца формируется после второй и даже третьей атаки ревматизма.
Если у пациента уже имеется порок сердца ревматического происхождения, то распознание активной фазы болезни представляет сложности в связи с особенностями течения ревматического процесса. Как правило, при повторных атаках суставы поражаются значительно реже, чаще отмечаются только «летучие» боли в суставах (так называемые артралгии). Кроме того могут проявляться такие проблемы, как субфебрильная температура тела, потливость, ухудшение общего самочувствия, снижение толерантности к физической нагрузке.
Висцеральная форма протекает в виде полисерозита (плеврита, перитонита), абдоминального синдрома, нефрита, гепатита, иридоциклита и др.
Кожная форма ревматизма: наибольшие изменения возникают в коже, в подкожно-жировой клетчатке образуются плотные узелки, кожа над ними приобретает багрово-синий цвет. Возможна кольцевая эритема.
Церебральная форма. Преимущественно поражается ЦНС. Клинически заболевание проявляется непроизвольными, нескоординированными движениями верхних конечностей, которые усиливаются при волнении или физической нагрузке и прекращаются во сне. Такую форму называют малой хореей.
Обследование М/с должна уметь подготовить пациента к следующим исследованиям:
1.Общему анализу крови — нейтрофилез со сдвигом влево, цитозов лишь при отчетливом поражении суставов, эозинофилия.
2.Биохимическому исследованию крови — кровь на ревмоактивность — ДФА — положит; появление С — реакт. белка; увеличение титра стрептококковых антител — «О»; антистрептокиноза; при исследовании белковых фракций — диспротеинемия (повышение уровня глобулинов).
3.Рентгенологическому исследованию органов грудной клетки — в сердце и легких не выявляется никаких характерных изменений, однако при наличии признаков сердечной недостаточности размеры сердца могут быть увеличены.
4.ЭКГ — выявляются признаки нарушения проводимости (удлинение интервала PQ, а также снижение амплитуды зубца Т).
5.ФКГ, эхокардиография.
Лечение Пациенты с активным ревматическим процессом (на фоне порока сердца или без него) подлежат госпитализации. Палата, где находится пациент, должна быть теплой, проветривание обязательно. Физиологические отправления разрешаются вне постели, однако при наличии высокой активности патологического процесса (повышение температуры тела, боли в суставах, отдышка) следует соблюдать постельный режим, чтобы снизить нагрузку на ССС в течение 10 — 14 дней. Диета — стол №10 включает все компоненты (белки, жиры, углеводы, витамины), ограничивается прием поваренной соли, особенно при наличии признаков сердечной недостаточности, а также углеводов. Соблюдать питьевой режим — жидкости не более 1,5 литра в сутки, при выраженной сердечной недостаточности — до 1 литра.
Медикаментозное лечение комбинированное, оно направлено на ликвидацию воспалительного процесса (а также в суставах и др. органах) и на борьбу с очаговой инфекцией. С этой целью назначаются а/б, лучшим является пенициллин – 2 – 4 мл. ЕД/сутки – 2 недели (иногда до 2-х месяцев – явные очаги хронической инфекции, высокий титр антител и др.), а также ампициллин – 2,0, оксациллин – 2 – 3 г., можно эритромицин -0,25 г.х4 раза – 2 недели. При воспалении соединительной ткани в течении длительного времени назначают неспецифические воспалительные препараты (НПП) – салицилаты, индометацин, вольтарен и др. Салицилаты в лечении ревматизма используются больше 100 лет. Они оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, жаропонижающее, болеутоляющее действие. Производные салициловой кислоты (аспирин, салицилат натрия, салициламид и др.) применяются в больших дозах. Например, аспирин 4 -6 г. в сутки, чаще используется салицилат натрия – 8 – 10 – 15 г. и длительно. Но они токсичны, имеют побочное действие. При их приеме могут наблюдаться диспепсические расстройства в виде снижения аппетита, тошноты. Эти симптомы значительно уменьшаются, если их принимать после еды, запивать аспирин обязательно молоком. М/с должна следить за этим. В редких случаях в желудке могут появиться изъявления, что проявляется болями в поджелудочной области, возможны кровотечения из образовавшихся язв. Лучше переносятся пиразолоновые препараты: амидопирин, бутадион, реопирин. Самым эффективным остается бутадион – 600 мг. – максимальная суточная доза 0,14х4 раза в день. Но имеют серьезные побочные действия – может быть лейкопения,тромбоцитопения, язвы ЖКТ (поэтому раз в 10 дней контроль общего анализа крови). К этой же группе относятся нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, метиндол, а также вольтарен (считается лучшим) – 0,25 – 150 мг. В сутки, хорошая переносимость при ревматизме с низкой степенью активности процесса большой эффект дает многомесячный прием аминохинолиновых препаратов: 1 месяц – 0,25х2 раза, затем по 1 разу делагила, плаквенила. Эти средства хорошо переносятся. Они могут вызвать изменения глазного дна, что проявляется нарушением зрения, а также возможно развитие лейкопении. При большой активности процесса в лечении используются гормональные препараты, оказывают противовоспалительное и имунно – депрессивное действие, лучшим считается преднизолон (дозы индивидуальные, чем выше активность процесса, тем больше показан). Но имеют много побочных действий (язвы, кровотечения ,высокое давление). При ревматизме, протекающем с недостаточностью кровообращения, назначаются сердечные гликозиды и мочегонные препараты ( при этом ограничить жидкости до 600 – 800 мл. в день и соль). Применение гормональных препаратов, мочегонных и сердечных гликозидов обязательно сочетать с назначением калийных препаратов (панангин, хлористый калий и др.). При выраженных проявлениях со стороны суставов назначается физиолечение, компрессы.
Это первый этап лечения активной фазы в стационаре. Продолжается он не менее 6 – 7 недель.
2 этап – послегоспитальное или санаторное лечение. Пациента выписывают из стационара и направляют на лечение в санаторий, где продолжается медикаментозное лечение в сочетании с ЛФК. При отсутствии санатория пациент долечивается в амбулаторных условиях в ревматологическом кабинете в поликлинике.
3 этап – диспансерное наблюдение и лечение.
На диспансерный учет берутся:
Все пациенты с ревматизмом, перенесшие первую атаку.
Лица, страдающие заболеваниями, которые способствуют развитию ревматизма (хронический тонзилит и др.).
Профилактика Существует первичная и вторичная.
Первичная профилактика – система мероприятий по предупреждению заболевания ревматизма здоровых людей.
Вторичная профилактика– система мероприятий у лиц, ранее перенесших атаки ревматизма.
Первичная профилактика заключается в возможной ликвидации факторов , способствующих развитию заболевания: улучшение социальных условий (питание, жилищно – бытовые, нормализация режима труда и отдыха).Сюда же относятся закаливание, санация очагов хронических инфекций и правильное лечение заболеваний, вызванных стрептококком (ангина и др.)
Вторичная профилактика заключается в проведении сезонной или круглогодичной бициллинопрофилактики. Систематически 2 раза в год им проводится противорецидивное лечение. Осенью и весной в течение 6 – 8 недель пациенты получают бициллин – 3 по 600000 ЕД 1 раз в неделю и аспирин. Такое лечение проводится в течение 5 лет после возникновения заболевания. В настоящее время проводят круглогодичную профилактику рецидивов ревматизма. Для этого 1 раз в месяц вводят бициллин – 5 в дозе 1,5млн.ЕД. На этом этапе необходимо санировать все хронические очаги инфекции (миндалины, кариозные зубы и др.).

Проведение сестринского ухода при ревматизме, пороках сердца
Ухаживая за пациентом в активной фазе ревматизма м/с должна:
Следить, чтобы пациент соблюдал постельный режим 10 – 14 дней.
При необходимости придать удобное положение (ревматический полиартрит), а при сердечной недостаточности поместить на функциональную кровать.
Следить, чтобы палата была сухая и теплая (18 — 20°), но обязательно проветривать.
Чтобы пациент вовремя и правильно принимал лекарства.
Следить, чтобы пациент соблюдал диету (стол № 10), ограничить прием соли, жидкости и углеводов.
Чтобы пациент получал с пищей овощи, фрукты, а при назначении мочегонных и стер. гормонов – изюм, курагу, чернослив, печеный картофель.
Наблюдать за внешним видом.
При высокой температуре – уксусные обтирания кожи.
Проводить смену нательного и постельного белья (из-за повышенной потливости).
Проводить профилактику пролежней.
При сильных болях в суставах накладывать компрессы.
Обеспечить хороший длительный сон.
Следить за физиологическими отправлениями.
При необходимости определить водный баланс (при сердечной недостаточности).
Обязательно 2 – 3 раза в день беседовать с пациентом.
Подобрать популярную литературу и познакомить с ней, так как часто появляются такие психологические проблемы, как страх за свое здоровье, будущее, боязнь стать инвалидом, а также познакомить пациента с подобным заболеванием, имеющим положительную динамику.