Раком легкого называют злокачественную опухоль, растущую из эпителия слизистой оболочки бронхов (99 %) или из эпителия легочных альвеол. Среди онкологических заболеваний рак лёгкого — одна из наиболее распространённых болезней, в нашей стране занимает 2 место у мужчин после рака желудка и 3 место у женщин после рака органов пищеварения и матки.
Региональный компонент: в структуре заболеваемости населения Омской области злокачественными заболеваниями в течение ряда лет на 1 месте — рак легкого (составляет 48,2 случаев на 100 тыс. взрослого населения. 15,6 % от всех заболеваний раком).
Рак лёгкого чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в 6-10 раз), особенно после 50 лет, в большинстве случаев у жителей крупных промышленных центров. Раковая опухоль, локализующаяся в лёгком, подразделяется на первичную (рак лёгкого) и вторичную (метастатическую), которая развивается в результате заноса в легкое раковых клеток из других отделов, первично поражённых раком (преимущественно из желудка). Рак лёгкого метастазируется по кровеносным и лимфатическим сосудам. Рак лёгкого по локализации разделяют на центральный и периферический. Центральный рак исходит из эпителия главного, долевого, или сегментарного бронха и обычно локализуется внутри его. Периферический рак растёт из эпителия мелких бронхов и легочных альвеол.
Причины и факторы риска.
До настоящего времени причины рака лёгкого не выяснены. Факторы, способствующие возникновению заболевания, изучены хорошо:
1. Злостное курение (20 и более сигарет или папирос в день). Среди лиц длительно много курящих частота рака лёгкого и смертность значительно выше, чем у некурящих. В последнее время появились данные, говорящие о повышенной возможности заболеть раком лёгкого так называемых пассивных курильщиков.
2. Несомненную роль играют хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной ткани, травмы, пневмокониозы, наследственность.
3. Большое значение придаётся воздействию профессиональных вредностей, о чём свидетельствует сравнительно высокая заболеваемость раком лёгкого среди рабочих, занятых на производстве асбеста, соединений хрома, по очистке никеля, а такие в газовой промышленности, т.е. влияние химических канцерогенов. В больших городах загрязнённость воздуха канцерогенными примесями постоянно нарастает.
4. Считают, что фоном для развития рака лёгкого могут служить рубцы, участок лимфангоита, склероза, фиброза и пневмосклероза, петрификаты.
5. Имеет значение влияние и физических канцерогенов (облучение солнечными лучами, чрезмерное воздействие радио и рентгенолучей, механические травмы и ожоги).
Клиника и жалобы пациента.
Клиническая картина рака лёгкого в начале периода болезни характеризуется бедностью симптоматики или даже отсутствием симптомов. Поздняя ее стадия отличается богатством и многообразием проявлений, что особенно характерно для центрального рака лёгкого.
Выделяют 3 группы жалоб:
1. Местные, обусловленные наличием опухоли.
2. Вторичные, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, ткани и метастазами в другие органы.
3. Общие жалобы, неспецифичные, зависящие от воздействия опухоли на организм в целом. Часто болезнь обнаруживается на поздней стадии. Заболевание обычно развивается постепенно, и начало его трудно определить точно. Почти все имеющиеся жалобы могут встречаться при острых и хронических болезнях лёгких.
Первичные Пациентов беспокоит кашель, а также могут появляться боли в грудной клетке. Кашель вначале сухой, почти постоянный, иногда приступообразный. Затем появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота. Постепенно присоединяются и другие местные жалобы у пациента: кровохарканье, одышка и другие.
Вторичные Кровохарканье появляется при прорастании опухоли в стенку бронха или при изъязвлений слизистой оболочки бронха опухолевым процессом.
Интенсивность его может быть различной: от небольшой примеси крови в мокроте (прожилки крови или равномерное прокрашивание, когда мокрота приобретает вид малинового желе) до профузного кровотечения. По мере увеличения размеров опухоли, особенно при её внутрибронхиальном росте, происходит частичная или полная закупорка просвета бронха. Дыхание становится затруднённым, появляется одышка. Развивается ателектаз соответствующего участка легочной ткани, в него не поступает воздух, поэтому там может прослушиваться дыхание. В редких случаях с течением времени опухоль может нагнаиваться. Тогда резко увеличивается количество мокроты, выделяемой при кашле, характер её становится гнойным. Жалобы, обусловленные распространением и прорастанием опухоли в соседние ткани и органы, могут быть различными.
Так, сдавление возвратного нерва приводит к охриплости (афония), сдавление верхней полой вены — к одностороннему отёку шеи, лица и руки.
При сдавлении шейного симпатического нерва происходит расширение сосудов и повышение кожной температуры одной половины головы, западение глазного яблока и сужение зрачка. Такие проявления характерны для опухоли верхушки лёгкого. Медсестра должна быть внимательной, т.к. постоянно общаясь с пациентами она может первой обратить внимание на их возникновение. При прорастании опухоли в пищевод развивается явление дисфагии затруднённое глотание, срыгивание пищи.
Прорастание в перикард может вызвать боль в области сердца. Нередки случаи прорастания рака легкого в плевру с развитием её карциноматоза.
Это сопровождается усилением болей в грудной клетке, довольно частым накоплением в плевральной полости жидкости, имеющей часто красноватый цвет из-за примеси крови (геморрагический характер выпота).
Метастазы рака бывают как в ранней, так и особенно в поздней стадии развития опухоли. Рак лёгкого даёт метастазы в печень, лимфатические узлы, рёбра, череп и др. При метастазах развиваются соответствующие симптомы: увеличивается, становится плотной, бугристой, печень, выявляются очаговая неврологическая симптоматика, спонтанные переломы рёбер и позвоночника, что особенно затрудняет работу медперсонала по уходу за такими пациентами.
Общие К симптомам общего действия раковых опухолей относятся такие жалобы как слабость, похудение, повышение температуры тела и другие проявления интоксикации. Лихорадка может быть обусловлена различными причинами: сопутствующим бронхитом, перифокальной пневмонией, нагноившимся ателектазом, плевритом, а также распадом самой опухоли. При периферической форме рака лёгкого жалобы менее выражены. Симптомы обтурации (закупорки), бронха отсутствуют. Первые жалобы иногда появляются только при прорастании опухоли в плевру, средостение или при развитии метастазов.
Физическое обследование.
Осмотр: внешний вид меняется мало, кахексия развивается в конечной стадии. При перкуссии — определяется притупление, если опухоль привела к ателектазу лёгкого или плевриту. При аускультации — обнаруживаются сухие и влажные хрипы.
Психологическое обследование.
Раздражительность, капризность, негативное отношение к окружающим, злобность, угнетённость, апатия, чувство беспомощности и отчаяния.
Обследование.
Медсестра должна подготовить пациента к:
1. Общему анализу крови — в начальной стадии без патологии, в поздних
стадиях — лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 50-60 мм/час, анемия.
2. Исследованию мокроты на атипичные клетки — проводят цитологическое
исследование экссудата, если рак сопровождается плевритом.
3. Рентгенологическое исследование имеет большое значение для ранней диагностики. Проводится рентгенологическое (рентгенография) исследование, особенно томография, бронхоскопия, бронхография. Прямым рентгенологическим признаком рака лёгкого является обнаружение самой опухоли. Чаще всего это бывает тень в прикорневой зоне, реже – в периферийных участках легочной ткани.
При бронхографии обнаруживают сужение поражённого бронха, деструкцию его стенок, дефекты наполнения. При полной закупорке опухолью бронхиальный ствол на бронхограммах обрывается, образуя культю бронха.
4. Бронхоскопия — можно увидеть опухоль, произвести биопсию кусочка «подозрительного» участка слизистой оболочки бронха или опухоли с последующим цитологическим исследованием.
Течение. Продолжительность жизни зависит от стадии развития и составляет 2-3 года. Чаще пациенты умирают от кровотечения, интоксикации и метастазирования в различные органы и ткани. Может развиваться абсцесс лёгкого, ателектаз.
Лечение. Единственным эффективным лечением рака лёгкого является радикаль­ная операция — лобэктомия или пневмонэктомия. .Операция показана тем пациентам, у которых опухоль не распространена на другие доли лёгкого, отсутствуют признаки метастазов в регионарные лимфоузлы.
Противопоказаниями к операции, делающие её неэффективной, являются:
метастазы в другие органы,
карциноматоз плевры,
тяжёлое общее состояние,
старческий возраст.
В таких случаях проводится консервативное лечение — лучевая терапия или химиотерапия. Лучевая терапия может задержать развитие раковой опухоли и облегчить тяжёлые симптомы болезни. Однако её эффект обычно временный. Химиотерапия (винкристин, метатрексат, и др.) применяются как в случаях неоперабельного рака лёгкого, так и после проведённой операции.
В неоперабельной стадии уход за пациентами является главным в лечении, он предусматривает возможное лечение его страданий. В таких случаях проводится симптоматическое лечение:
обезболивающие (включая наркотики), противовоспалительные, при кровотечении — кровоостанавливающие средства, при лёгочно-сердечной недостаточности — сердечные гликозиды и мочегонные, при сильном кашле -кодеин, дионин.
Медсестра должна строго выполнять назначения врача — обязательное введение болеутоляющих средств, наркотиков, чтобы облегчить порой невыносимые боли.
Профилактика.  санитарно-просветительная работа о вреде курения,
проведение санитарно-гигиенических мероприятий по охране окружающей среды,
выявление лиц с факторами риска, своевременное лечение и диспансерный контроль пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания
ранняя диагностика пациентов в группе повышенного риска — пациенты, которые в течение нескольких месяцев перенесли повторные пневмонии и всем пациентам старше 40 лет с затянувшейся пневмонией.
Сестринский уход. Пациенты в тяжёлом состоянии требуют внимательного и тщательного ухода. Медсестра должна:
1. при необходимости придать удобное положение в постели
2. кормить пациента, т.к. часто он отказывается от еды, но кормить по желанию
проводить профилактику пролежней
наблюдать за функционированием всех органов (наблюдать за пульсом, внешним видом, АД, ЧДД, температурой)
5. следить за физиологическими отправлениями, при необходимости подавать судно
6. при выделении мокроты дать плевательницу, следить за характером мокроты, обучить эффективному откашливанию
7. при развитии у пациента легочного кровотечения уметь оказать доврачебную неотложную помощь (для уменьшения страха пациента, страдающего кровохарканьем — применять белье и носовые платочки, окрашенные в темный цвет ( н-р, зеленый))
следить за чистотой в палате, кварцевать
несколько раз в день (2-3 раза) беседовать с пациентом, уметь выслушать его
следить, чтобы ночью пациент отдыхал, если сон нарушен — побеседовать, успокоить, при необходимости — вызвать врача
для уменьшения беспокойства разъяснить пациенту все назначения и процедуры, дать советы, избегать видов лечения и факторов, провоцирующих кашель
встретится с родственниками и попросить, чтобы ежедневно кто-то навещал пациента в определённые часы, но при этом обеспечивать периоды отдыха, успокаивать и ободрять пациентов и их близких

При появлении признаков легочного кровотечения больному следует оказать неотложную помощь:

1. Вызвать скорую помощь.
2. Успокоить больного, придать ему удобное сидячее или полулежачее положение и обеспечить полный физический покой (исключить любые движения и попытки разговаривать). Корпус тела должен наклоняться вперед и склоняться в сторону поражения – это действие поможет предупредить попадание крови в неповрежденное легкое. Голова больного не должна запрокидываться назад, так как такое положение может привести к захлебыванию кровью. Если состояние человека не позволяет ему находиться в положении сидя или полулежа, то его укладывают на бок той стороны, с которой поражено легкое. Голова при этом должна быть повернута набок для предупреждения аспирации выделяющейся крови.
3. Снять затрудняющую дыхание одежду (расстегнуть тугой ворот рубашки, ремень и пр.).
4. Обеспечить приток свежего воздуха.
5. Исключить прием жидкостей и пищи.
6. Приложить пузырь со льдом на пораженную сторону грудной клетки. Через каждые 15 минут удалять его на несколько минут для профилактики обморожения кожи. Если пузыря со льдом нет, то его можно заменить холодным компрессом или наполненной холодной водой бутылкой.
7. При возможности больному можно дать принять противокашлевый препарат, который ослабит кашель и уменьшит проявления кровотечения.
8. Не оставлять человека без присмотра.

При оказании помощи больному с легочным кровотечением следует помнить о том, что любые согревающие процедуры при данном состоянии противопоказаны!

После предварительной консультации с врачом до приезда скорой помощи можно выполнить следующие инъекции:

1. Внутримышечную инъекцию глюконата кальция (10% раствор, 5-10 мл).
2. Ввести внутримышечно кровоостанавливающее средство: Викасол (1-2 мл) или Этамзилат(2-4 мл).
3. При сильной одышке и тяжелом общем состоянии сделать внутримышечную инъекциюсульфокамфокаина (2 мл).

Если медикаментозная терапия проводилась до приезда бригады скорой помощи, то о ее выполнении следует обязательно сообщить прибывшим специалистам.