ИБС. Стенокардия

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, обусловленное поражением коронарных артерий с после­дующим недостаточным поступлением обогащенной кис­лородом крови в миокард, развитием в нем метаболиче­ских (обменных) расстройств и формированием соединительной ткани с нарушением жизнедеятельности миокар­да. Замена этой тканью активно функционирующих клеток мышцы (миокардиоцитов) и проводящей системы сердца приводит соответственно к нарушению сократительной способности миокарда (появлению сердечной недостаточ­ности), ритма сердца и проводимости.
ИБС неблагоприятно влияет на качество жизни, являет­ся основной причиной инвалидности и смертности пожи­лых и старых людей. Распространенность ИБС среди взрослого населения развитых стран составляет приблизи­тельно 10%, среди пожилых и лиц преклонного возраста — около 20%.
Причиной ИБС в подавляющем большинстве случаев яв­ляется атеросклероз коронарных артерий. В самом общем виде это нарушение жирового (липидного) и белкового об­мена, характеризующееся поражением стенки сосудов, отложением в ней холестери­на и других веществ, последующим формированием специ­фических образований — атеросклеротических бляшек. Последние проникают в просвет артерий, способствуют его сужению и вследствие этого — недостаточному поступ­лению кислорода и питательных веществ в сердечную мышцу. Кислородное голодание (гипоксия) приводит к наруше­нию жизнедеятельности (ишемии) клеток сердца. Степень выраженности ишемии зависит от величины, количества и местоположения бляшек, определяющих степень суже­ния просвета артерий и интенсивность (объем) кровоснаб­жения сердца. Бляшка может полностью закрыть просвет сосуда, особенно при нарушении ее целостности и образовании тромба (сгустка).
Наряду с атеросклерозом коронарных артерий и их тромбозом причиной ИБС может быть спазм (сокращение) неизмененных или пораженных атеросклеротическим про­цессом коронарных артерий, а также относительная недо­статочность коронарного кровообращения при гипертро­фии (увеличении массы) мышцы сердца.
Возникновению и прогрессированию этого заболевания способствуют главным образом следующие факторы риска:
— артериальная гипертензия — АГ (АД — более 140/90 мм рт. ст.);
— нарушение жирового обмена и повышение уровня хо­лестерина в крови;
— курение;
— нарушение углеводного обмена и сахарный диабет (СД);
— недостаточная физическая активность (гиподинамия);
— избыточная масса тела (ожирение);
— психоэмоциональное напряжение (стресс).
Медсестры на практике чаще всего сталкиваются с такими формами ИБС, как стенокардия и инфаркт мио­карда (ИМ).
Стенокардия («грудная жаба») — самая распростра­ненная форма ИБС, возникающая при неспособности ко­ронарных артерий обеспечить потребности сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах. Такая ситуа­ция складывается при сужении просвета коронарных арте­рий на 50-70%.
Основными клиническими проявлениями заболевания являются давящие, сжимающие, распирающие, жгучие бо­ли за грудиной, отдающие (иррадиирующие) в левые руку, плечо, лопатку, участки шеи и нижней челюсти. Могут бес­покоить ощущения тяжести за грудиной, затрудненного ды­хания, реже — нехватки воздуха. Продолжительность боле­вых приступов не превышает, как правило, 15 мин. Они пол­ностью исчезают после прекращения физической нагрузки или применения нитроглицерина. Провоцируют приступы стенокардии физические и психоэмоциональные нагрузки, охлаждение, курение, неблагоприятные метеорологиче­ские условия, повышение АД. Подмечены некоторые осо­бенности этой формы ИБС у пожилых людей: меньшая выра­женность болевого синдрома, вегетативных реакций и эмо­циональной окраски, чем у пациентов более молодого возраста.
Различают стабильную стенокардию и нестабильную.
Стабильная стенокардия характеризуется достаточно длительным (не менее 2 мес.) сохранением одинаковой силы, частоты и длитель­ности болевых приступов. В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии:
I — боли возникают при нагрузках, существенно превы­шающих обычные;
II — боли возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице на 3-й этаж;
III — болевой синдром возникает при ходьбе по ровно­му месту в обычном темпе или при подъеме по лестнице на 2-й этаж;
IV — появление боли провоцирует незначительная физи­ческая нагрузка.
Болевой синдром может развиться не только на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения), но и в по­кое, чаще — ночью (стенокардия покоя).
Нестабильная стенокардия обусловлена прогрессированием атеросклероза, нередко с тромбозом и внезап­ной обструкцией просвета коронарных артерий и последующим существенным уменьшением поступления крови в сердечную мышцу. Она проявляется учащением, усиле­нием интенсивности и увеличением продолжительности болевых приступов, нередко возникающих при незначи­тельных физических нагрузках и в покое. Для их купирова­ния прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, ко­торые в ряде случаев бывают неэффективными. Нестабиль­ная стенокардия относится к неотложным состояниям с высоким риском развития ИМ и внезапной смерти. Усиле­ние интенсивности и увеличение продолжительности боли (более 15-20 мин) в сочетании с резкой общей слабостью, чувством страха, сердцебиением, одышкой и снижением АД позволяет медсестре заподозрить ИМ и срочно вызвать врача.
Медсестра проводит первичное обследование паци­ента при подозрении на стенокардию; сбор анамнеза, тщательный анализ жалоб, в первую очередь — на боли в грудной клетке, выявление факторов риска развития ИБС, физикальное исследование. Обращает особое внимание на следую­щие факты из жизни человека: боли в грудной клетке и повы­шение АД в предыдущие годы; наличие сердечно — сосуди­стых заболеваний, сахарного диабета (СД), вредных привычек (курение), хронических стрессовых ситуаций в быту и на производстве; нарушения питания (избыточный вес); недостаточная физи­ческая активность.
Физикальное исследование в диагностике этого забо­левания по значимости (ценности) уступает анализу субъе­ктивных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестиче­скими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и повышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслушивании сердца. Во внеприступном пе­риоде, как правило, отсутствуют значимые для диагностики объективные проявления заболевания.
Что касается лабораторных исследований, то следует внимательно следить за уровнем холестерина и триглицеридов в крови, который не должен превышать соответствен­но 5,2 и 1,6 ммоль/л. Подтверждают или исключают диагноз инструментальные исследования: регистрация ЭКГ в покое и во время выполнения пациентом физической нагрузки (велоэргометр, тредмил); круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование). По назначению врача приме­няют и более сложные (ценные) методы диагностики: эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое и при физической нагрузке; коронарную ангиографию (контрастное исследование ма­гистральных коронарных артерий сердца), причем показа­ния к проведению последней должны быть строго аргумен­тированы.
ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, помогает выявить метаболические изменения (ишемию) сердечной мышцы, оценить тяжесть и прогноз ИБС. Круглосуточная запись может дать дополнительные диагностические све­дения и зарегистрировать безболевые эпизоды ишемии ми­окарда. ЭхоКГ позволяет оценить функциональное состоя­ние клапанов и мышцы сердца, выявить нарушения сокра­тительной способности миокарда. И, наконец, важные сведения, касающиеся локализации и степени выраженно­сти поражений (стенозирования) коронарных артерий, оп­ределяющие показания к хирургическому лечению, могут быть получены с помощью коронарной ангиографии.
В комплексном решении основных проблем пациента (боли в грудной клетке, реже — одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон, дефицит знаний о забо­левании, неуверенность в его благоприятном исходе) суще­ственную роль играет медсестра. Спектр осуществляемых ею мероприятий в процессе ухода за больным может выгля­деть следующим образом:
— ознакомление пациента и его родственников с при­чинами и факторами риска развития ИБС, принципами ее предупреждения и лечения, оказания первой помощи при приступе стенокардии;
— обеспечение спокойной и доброжелательной обста­новки в палате и домашних условиях, исключение психо­эмоционального напряжения, психологическая поддержка пациента;
— организация правильного режима с разумным огра­ничением физической активности, достаточным отдыхом и сном;
— нормализация сна;
— постоянный контроль пульса (частота, ритмичность), АД, массы тела и общего состояния больного;
— выполнение назначений врача, касающихся диетоте­рапии и медикаментозного лечения ИБС, выявление отри­цательных эффектов лекарственных препаратов.
Лечение ИБС — немедикаментозное и медикаментоз­ное — предусматривает устранение клинических проявле­ний заболевания, в первую очередь — приступов стенокар­дии, улучшение качества и продление жизни больного пу­тем предотвращения смертельно опасных осложнений (внезапная смерть, ИМ, сердечная недостаточность). К не­медикаментозным методам относят организацию здорово­го образа жизни, что предусматривает отказ от курения, борьбу с избыточной массой тела (ожирением), повыше­ние физической активности и занятия физкультурой, предупреждение психоэмоциональных напряжений в быту и на производстве, правильное (гипохолестериновое) питание, лечение СД.
Высокий уровень холестерина в крови приводит к раз­витию атеросклероза. Поэтому в рационе следует сущест­венно ограничить (или исключить) богатые холестерином продукты: жирные сорта мяса, сыра, печень, сливки, смета­ну, сливочное масло, икру, орехи, яичные желтки и др. Полезно обогащать диету овощами и фруктами, нежирными сортами мяса, рыбы и птицы, растительными маслами (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.), кисломолочными проду­вами, хлебом из муки грубого помола.
Лекарственное лечение стенокардии включает в себя использование препаратов, улучшающих кровоток в коронарных артериях и уменьшающих потребность миокарда в кислороде (нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция), уменьшающих вязкость крови и риск тромбоза артерий (антиагреганты), снижающих концентрацию холестерина в крови (гиполипидемические средства).
Нитраты применяют для предупреждения и лечения стенокардии. Они расширяют вены и артерии, в том числе коронарные, снижают АД и потребность сердечной мышцы в кислороде. К побочным эффектам относят головные боли, головокружения, сердцебиение, склонность к обморокам. Наиболее эффективными средствами являются нитроглицерин, изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет и др.), изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард и др.) и близкий к ним по механизму действия молсидомин. Нитроглицерин в течение многих лет используют для купирования приступа стенокардии как доступное, недорогое и эффективное средство.
b-адреноблокаторы относят к основным средствам лечения стенокардии. Механизм их действия — урежение частоты сердечных сокращений, увеличение продолжительности диастолы, т.е. уменьшение механической работы сердца с последующим улучшением коронарного кровообращения. b-адреноблокаторы нередко плохо переносятся пожилыми больными и лицами преклонного возраста в связи с их неблагоприятными побочными реакциями: бронхоспазм; проявление или усугубление признаков сердечной недостаточности; головные боли и головокружения; общая слабость. В клинической практике предпочитают использовать препараты (атенолол, метопролол, небиволол, карведилол и др.) с наименее выраженными отрицательными эффектами.
Антагонисты кальция предупреждают развитие приступов стенокардии вследствие расширения коронарных и других артерий, улучшения кровоснабжения миокарда и уменьшения его потребности в кислороде; они также сни­жают АД. Их используют при сочетании ИБС и АГ (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.); некоторые препараты (верапамил, дилтиазем и др.) обладают дополнительным антиаритмическим действием.
Выбор, дозировка и длительность применения лекарственных средств относятся к компетенции врача. Лечение нитратами, антагонистами кальция и b-адреноблокаторами начинают с малых доз. В зависимости от переносимости и эффективности дозу препаратов посте­пенно увеличивают до среднетерапевтической. Нередко используют сочетания этих лекарств. Медсестре следует помнить о возможности возникновения ортостатических гипотензивных реакций после применения этих препаратов, контролировать АД и обучать пациента навыкам предупреждения обморо­ков и падений.
В комплексном лечении стенокардии с целью улучше­ния реологических свойств крови и предупреждения тромбо­зов широко используют аспирин, курантил, тиклопидин. На­иболее эффективно снижают уровень холестерина в крови так называемые статины (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.).
У пациентов с сопутствующей АГ терапию дополняют мочегонными средствами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Для улучшения обмена веществ в миокарде назначают предуктал, милдронат, неотон, карнитен, коэнзим композитум.

Неотложная помощь при приступе стенокардии преду­сматривает проведение следующих мероприятий:
— обеспечение физического и психического покоя;
— применение 1 таблетки нитроглицерина под язык;
— последующий прием таблеток нитроглицерина — каж­дые 5 мин до исчезновения болевого синдрома;
— вызов врача, в том числе скорой медицинской помо­щи, при отсутствии эффекта от применения 3 таблеток нит­роглицерина и продолжительности боли в грудной клетке более 15 мин.
— использование аспирина (1/2 или 1 таблетка) для предупреждения возможного развития тромбоза коронарных артерий;
— запись ЭКГ.
При отсутствии нитроглицерина в таблетках можно ис­пользовать его ингаляционную форму — аэрозоль «Нитроминт». Медсестра каждые 15 мин оценивает пульс и АД до устране­ния стенокардии, а после ее купирования эти показатели оп­ределяются каждые 2, затем — 4 часа на протяжении суток. Соответствующие записи осуществляются в истории болезни.
При неэффективности медикаментозной терапии и про­грессирующем течении ИБС, существенно ухудшающем ка­честве жизни пациента, проводят коронарную ангиографию и решают вопрос о хирургическом лечении заболевания. Нередко прибегают к операции аортокоронарного шунтирования, при которой в обход пораженной атеросклеротическими бляшками коронарной артерии вшивают собствен­ный сосуд больного (вена голени), соединяющий аорту и ко­ронарные артерии, и восстанавливают кровоснабжение сердца. В некоторых случаях используют коронарную ангиопластику — введение через плечевую или бедренную ар­терию катетера, на конце которого имеется раздувающий­ся баллон. В момент раздувания баллона происходит рас­ширение просвета сосуда и улучшение коронарного кровообращения. Следующая процедура — стентирование, при которой в просвет стенозированной коронарной арте­рии устанавливают стальной поддерживающий стент (се­точку, спираль), расширяющий пораженную артерию.
Качество и продолжительность жизни во многом зависят от раннего выявления ИБС, изменения стиля жизни и устра­нения факторов риска, строгого соблюдения пациентом режима лекарственной терапии и своевременного хирур­гического лечения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.