Инфаркт миокарда (ИМ) — это некроз (омертвление) части сердечной мыш­цы, обусловленный острым нарушением ее кровоснаб­жения вследствие тромбоза пораженных атеросклеро­зом коронарных артерий. Важную роль в развитии ИМ иг­рают спазм коронарных артерий и повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). Прово­цируют возникновение этого заболевания физические, реже — психоэмоциональные напряжения.
Некроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20-30 мин. после полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в расположенных под внут­ренней оболочкой (эндокардом) отделах сердца. От свое­временного, быстрого начала лечебных мероприятий и пло­щади поражения сердца зависят особенности (тяжесть) клинического течения и исход заболевания.
Медсестра может заподозрить ИМ при типичной (классической) картине болевого синдрома, возникаю­щего в 50% случаев в утренние и предутренние часы. Вне­запно появляется интенсивная боль в грудной клетке давя­щего, сжимающего или жгучего характера, чаще — за гру­диной, отдающая в левые руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли превышает 15 мин, она может сохранятся часами, а иногда и сутками и не исчезает при применении нитроглицерина. У пожилых нередко отсутст­вует или недостаточно выражен болевой синдром, отме­чают атипичное течение ИМ, что затрудняет диагностику заболевания. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, ко­торые покрыты холодным липким потом. Возможен цианоз губ, носа, ушей. Пульс нередко аритмичный, слабого на­полнения и напряжения, АД понижено. При выслушивании сердца определяются глухой тон и систолический шум,
Через несколько часов или на следующий день повыша­ется температура тела. В эти же сроки определяют повыше­ние количества лейкоцитов (лейкоцитоз) в периферической крови, активности ряда ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы) в сыво­ротке крови.
Подтверждают диагноз данные ЭКГ, на основании ко­торых выделяют ИМ проникающий (трансмуральный), с патологическим зубцом Q. Таким образом, диагностика заболевания базиру­ется на сочетании данных клинического, биохимического и ЭКГ- исследования.
Различают неосложненный и осложненный ИМ, Хара­ктер (вид) осложнений зависит от определяющихся срока­ми развития и длительностью последовательных стадий ИМ.
К клиническим особенностям ИМ у пожилых и старых лю­дей следует отнести меньшую выраженность температурной реакции, активности специфических ферментов крови, боль­шую частоту затяжных, рецидивирующих и повторных форм, осложнений и смертности по сравнению с больными ИМ молодого возраста.
Лечение ИМ преследует цели восстановления коро­нарного кровотока, устранения тромба, спазма коронар­ных артерий и защиты миокарда от последствий ишемии. Оно должно быть поэтапным и дифференцированным в за­висимости от стадии заболевания и наличия осложнений.
На основании клинической симптоматики, в первую очередь — болевого синдрома, медсестра обязана запо­дозрить ИМ, оказать пациенту неотложную помощь и вы­звать бригаду скорой помощи. Ранняя госпитализация больного и своевременно начатое лечение играют важную роль в предупреждении опасных осложнений и обеспече­нии благоприятного прогноза.
Неотложная помощь при типичном болевом синдроме состоит в:
— соблюдении строгого постельного режима;
— психологической поддержке пациента с целью сня­тия страха и тревоги;
— оценке пульса и АД, общего состояния больного;
— трехкратном сублингвальном использовании нитро­глицерина с интервалами в 5 мин;
— назначении увлажненного кислорода;
— при отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и продолжительности болевого синдрома более 15-20 мин — в пероральном использовании аспирина (125 мг), внутривенных инъекциях 50% раствора анальгина (2-4 мл), 0,5% раствора се­дуксена (2 мл), 1-2% промедола (1 мл).
Врачи бригады «скорой помощи» записывают ЭКГ и в случае подтверждения диагноза ИМ нередко прибегают к наиболее эффективным методам обезболивания — внутри­венному введению растворов 0,005% фентанила и 0,25% дроперидола. По возможности больного ИМ срочно пере­водят в стационар, желательно — в кардиореанимационное или кардиологическое отделение. Транспортировку прово­дят осторожно, только на каталке или, в крайнем случае, в кресле. Пациенту предписывают постельный режим, про­должительность которого варьируется в зависимости от тя­жести ИМ и в среднем составляет 1-2 недель, с последующим постепенным увеличением физической активности и возвращением к обычному режиму перед выпиской из лечебного учреждения.
Общие принципы питания больных ИБС изложены выше. Дополнительно отметим, что в остром и подостром пе­риодах ИМ оно должно быть легкоусвояемым, щадящим, малыми порциями 4-5 раз в сутки, с умеренным ограниче­нием калорийности (приблизительно 1500 ккал), исключением или существенным ограничением пищевых продук­тов, способствующих повышенному газообразованию.
Для предупреждения запоров, неблагоприятно влияющих на сердечно-сосудистую систему, в пищевой рацион включают растительные масла, кисломолочные продукты, винегреты из овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помо­ла и отрубей.
Медикаментозная терапия направлена на купирова­ние болевого синдрома, уменьшение нагрузки на сердеч­ную мышцу и ее потребности в кислороде, ограничение размеров повреждения (некроза) миокарда, профилактику и лечение осложнений ИМ. Она является необычайно ответственным и достаточно сложным мероприятием, относя­щимся к компетенции врача.
В острый период ИМ используют внутривенные инъ­екции нитроглицерина, промедола или морфия, тромболитических препаратов (стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена и др.), прямых антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, кливарин, клексан и др.), b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол), а также аспирин для внутреннего применения. В ранние сроки ИМ не рекомендуют применять антагонисты кальция, особенно нифедипин.
Тромболитические препараты способствуют восстанов­лению коронарного кровотока, исчезновению болевого синдрома, ограничению размеров ИМ и снижению смерт­ности. В связи с рядом ограничений (противопоказаний) их применения нередко в этом периоде заболевания прибега­ют к катетеризации сердца и первичной коронарной ангио­пластике. В последующие сроки заболевания вплоть до вы­писки из стационара используют аспирин, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а при рецидиве болевого синдрома нитраты для внутреннего применения. Тяжелым осложнени­ем острейшей и острой стадий ИМ является острая сердеч­ная недостаточность, причины которой — нарушения сокра­тительной способности левого желудочка или сердечного ритма, приводящие к недостаточному кровоснабжению ор­ганов и тканей. Ее опасные для жизни клинические проявле­ния — кардиогенный шок и отек легких. Медсестра должна заподозрить эти осложнения ИМ и своевременно сообщить об этом врачу,
Клинические проявления кардиогенного шока включа­ют в себя: снижение систолического АД до уровня менее 80 мм рт. ст.; пульс малого наполнения и напряжения (ните­видный); бледность, влажность и снижение температуры кожных покровов; спавшиеся периферические вены, нару­шение сознания; снижение диуреза. Его развитию способ­ствует учащение (более 90 в минуту) или урежение (менее 60 в минуту) сердечных сокращений.
Тактика медсестры:
— вызвать врача;
— уложить пациента с приподнятыми под углом 20° ко­нечностями;
— оценить пульс и АД;
— провести ингаляции увлажненного кислорода;
— купировать болевой синдром (по назначению врача) с помощью внутривенных инъекций наркотических анальге­тиков — 1% раствора морфина (1мл) или 2% раствора проме­дола (1 мл);
— записать ЭКГ, подключить кардиомонитор;
— ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина.
Дальнейшие мероприятия, осуществляемые под контро­лем врача и направленные на стабилизацию АД — повыше­ние систолического давления до 90 мм рт. ст. могут включать в себя последовательные внутривенные введения физиологи­ческого раствора; 0,05% допамина или 0,2% норадреналина в 5% растворе глюкозы. Для лечения тахисистолических и брадисистолических форм нарушений ритма используют соответственно электроимпульсную тера­пию или электрокардиостимуляцию.
Кардиогенному отеку легких свойственны одышка и приступы удушья, усиливающиеся в положении лежа и вы­нуждающие пациента садиться. При осмотре отмечают ци­аноз кожи и слизистых оболочек, набухание вен шеи, частый пульс. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, не­редко появляется слышимое на расстоянии клокочущее дыхание и отделяется пенистая мокрота, иногда — розового оттенка из-за примеси крови. Больной, как правило, возбужден и беспокоен.
Подобные проявления у больного ИМ позволяют медсе­стре заподозрить отек легких и срочно вызвать врача. Она успокаивает и удобно усаживает пациента с опущенными ногами, измеряет пульс и АД, назначает ингаляции увлаж­ненного кислорода и пеногасителей — 33% этилового спир­та, нитроглицерин под язык по 1 таблетке каждые 3 мин, осу­ществляет внутривенные инъекции (по назначению врача) гепарина (5000 ЕД), лазикса (40-80 мг) и морфина (3 мг).
Врач может существенно изменить характер неотлож­ных мероприятий при отеке легких с сопутствующим низким или высоким АД. Эффективность неотложной помощи во многом зависит от слаженной, совместной работы врача и медсестры.
Важное поле деятельности медсестры — участие в физи­ческой, психологической и медицинской реабилитации больных ИМ, направленной на купирование острых прояв­лений и предупреждение осложнений, восстановление нормального физического и психологического состояния. Весьма существенна ее роль в проводимых совместно с врачом мероприятиях по предупреждению возникнове­ния и прогрессирования ИБС в амбулаторных (домашних) условиях.
Первичная профилактика преследует цели выявле­ния и коррекции (устранения) факторов риска развития ИБС. Она тесно связана с изменением образа жизни — от­казом от курения, соблюдении рационального (гипохолестеринового) питания, борьбой с избыточной массой те­ла, повышением физической активности, исключением психоэмоциональных напряжений, а также с выявлени­ем и лечением повышенного содержания холестерина в крови, АГ и СД.
Эти мероприятия используют и при вторичной профила­ктике, направленной на предупреждение прогрессирова­ния и возникновения осложнений ИБС, развития прежде­временной нетрудоспособности и ускоренного старения, улучшение качества и увеличение продолжительности жиз­ни. С этой целью применяют аспирин, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, реже — антагонисты кальция.
Неотъемлемая часть деятельности медсестры — про­светительская работа, направленная на обучение пациентов и их родствен­ников мерам по предупреждению ИБС.

Таблица 1
Клинические проявления стенокардии и ИМ
Таблица 2
Атипичные формы ИМ

Таблица 3
Стадии и осложнения ИМ

Масляная клизма