Бронхиальная астма (БА) — хроническое рецидиви­рующее заболевание дыхательных путей, в основе кото­рого лежат воспаление и повышенная готовность бронхов к спазму. Клинически БА проявляется приступом удушья, обусловленного бронхоспазмом, гиперсекре­цией и отеком слизистой оболочки бронхов.
Клиническое значение БА определяется высокой распространенностью: среди населения земного шара (3-5%) и неблагоприятным влиянием на состояние здоровья и качество жизни людей.
Развитие заболевания тесно связано с наследственной предрасположенностью в результате нарушения деятельности (функций) различных систем организма (иммунной, эндокринной, нервной), гиперчувствительности бронхов с повышением их «готовности» спазму и др.
При воздействии на организм различных факторов окружающей среды (внешние причины) — аллергенов, происходит активация («пробуждение») наследственно обусловленных биологических дефектов и возникают клинические проявления заболевания. Можно сказать, что наследственные де­фекты предрасполагают к развитию БА, а внешние фак­торы провоцируют ее клиническую манифестацию.
В практической деятельности медсестры наибо­лее часто встречаются атопическая и инфекционно-зависимая клинические формы БА. Причинами атопической БА могут быть пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарст­венные, производственные, косметические аллергены, шерсть животных, перья птиц и др. Инфекционно-зависимый вариант БА развивается в результате инфекцией органов дыхания (грипп, респираторная вирусная инфекция, острый бронхит и пневмония и др.). Выделяют астмати­ческий статус.
Следует помнить и о более редких клинических фор­мах БА:

• дисгормональной (гормонозависимой), развива­ющейся на фоне длительного применения глюкокортикоидных гормонов;
• нервно-психической, обусловленной психиче­скими травмами,   конфликтными   ситуациями в семье и на работе, травмами головного мозга и др.;
• аспириновой, характеризующейся триадой: не­переносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных  препаратов;  приступы удушья, возникающие после применения этих ле­карственных веществ; рецидивирующая полипозная риносинусопатия;
•  физического усилия, провоцируемая быстрой ходьбой, бегом и др. (Как правило, эта форма «наслаивается» на другие клинические вари­анты БА.).

Медсестра может заподозрить в первую очередь наиболее часто встречающиеся формы БА, клиниче­ская диагностика (верификация) которых относится к компетенции врача.
Диагностика и симптомы : Основные клинические проявления БА — повторные классические приступы удушья с затрудненным выдо­хом, эпизоды затрудненного дыхания, приступообраз­ный кашель и ощущение стеснения в грудной клетке. Нередко перечисленные симптомы возникают или уси­ливаются ночью, вызывая пробуждение больного.
Приступ удушья чаще всего провоцируется контак­том с аллергеном, обострением бронхолегочной инфек­ции, психоэмоциональным стрессом, физической на­грузкой, перепадами температуры. Нередко ему пред­шествуют предвестники (аура): мигрень, вазомоторный ринит, чихание, першение и щекотание в горле, присту­пообразный кашель, кожный зуд, крапивница и отек Квинке.
Удушье сопровождается свистящим дыханием с уд­линением выдоха, нередко слышимым на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение — ортопноэ: сидит, опираясь руками о край постели, нагнув­шись вперед. При осмотре можно выявить распро­страненный «серый» цианоз кожных покровов, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры и втяжение яремной ямки, резкое ограничение подвижно­сти грудной клетки, ее бочкообразную форму с гори­зонтальным расположением ребер, свидетельствую­щую о повышении воздушности легочной ткани (эмфи­зема легких). На фоне удлиненного выдоха отмечается характерный симптом — «губы трубочкой». В легких выслу­шиваются свистящие и жужжащие, часто дистанционные, сухие хрипы, Пульс частый (тахикардия). Приступ заканчивается отхождением вязкой, стекловидной мокроты.
Медсестре важно уметь распознать приступ БА и от­личить его от приступа сердечной астмы (см. таблицу). Повторно возникающее затрудненное дыха­ние — одышка — является существенным клиническим проявлением БА. Характерна экспираторная одышка (затруднен выдох), обусловленная сужением просве­та мелких бронхов и бронхиол, аллергическим или воспалительным отеком, набуханием их слизистой оболочки и спазмом гладкой мускулатуры, что препят­ствует нормальному движению воздуха, поступающе­го из альвеол.
Кашель — сложный рефлекс защитного характера, который возникает при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородных ча­стиц. При БА кашель приступообразный, наиболее вы­раженный в ночное время, сухой, иногда — с трудно отделяемой светлой и вязкой (стекловидной) мокротой. Приступ сухого, упорного кашля нередко провоцирует боли или ощущения стеснения в грудной клетке, может стать предвестником развивающегося приступа удушья или быть его эквивалентом. Нередко кашель изнуряет больного, усугубляет одышку, вызывает беспокойство и нарушение сна.
Для диагностики БА и оценки тяжести ее течения применяют специальные приборы — пикфлоуметры. Они позволяют оценивать выраженность бронхообструктивного синдрома — степень ограничения воздушного пото­ка — и измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) -максимальную скорость, с которой воздух проходит через дыхательные пути при форсированном выдохе. Аналогичной диагностической ценностью обладает и величина объема форсированного выдоха за 1-ю секун­ду (ОФВ-]). Снижение этих показателей (в процентах от должного) и размах их суточных колебаний наряду с вы­раженностью клинической картины характеризуют 4 степени тяжести заболевания:

• легкому интермиттирующему течению свойствен­ны редко появляющиеся (менее 1 раза в неделю) и невыраженные клинические симптомы, длитель­ные ремиссии заболевания, ПСВ > 80%;
• легкое персистирующее течение характеризует­ся более отчетливой картиной обострений 1-2 раза в неделю; снижается физическая активность, нарушается сон, ПСВ > 80%;
• течение средней тяжести: ежедневные симптомы заболевания, усиление выраженности астматиче­ских приступов, сохранение кашля и одышки в пе­риоды ремиссии, снижение работоспособности, ПСВ -60-80%;
• тяжелому течению БА свойственны ежедневные, продолжительные и резко выраженные приступы удушья, астматический статус, легочно-сердечная недостаточность, потеря трудоспособности  и бессонница, ПСВ < 60%

Астматическому статусу свойственна стойкая об­струкция (закупорка) бронхов вязкой, трудноотделяемой мокротой на фоне выраженного отека слизистой обо­лочки. Важнейшими его клиническими признаками наря­ду с тяжелым и продолжительным течением приступа удушья являются отсутствие эффекта от применения ин­галяционных бронхорасширяющих средств, формиро­вание непродуктивного кашля — резкое уменьшение или отсутствие отделения мокроты, постепенное уменьше­ние количества сухих хрипов и ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия («немое легкое») при выслушивании в отдельных участках легких. Характерны выраженный цианоз, ча­стый, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. Несвоевременное оказание медицинской помощи мо­жет привести к развитию комы.
Рентгенологическое исследование способствует диагностике эмфиземы легких и пневмосклероза (разви­тие соединительной ткани), а ультразвуковое и электро­кардиографическое исследования позволяют выявить поражения правых камер сердца («легочное сердце»).
Весьма характерна эозинофилия в перифериче­ской крови, обнаружение эозинофилов в мокроте. Су­щественную роль в диагностике заболевания играют иммунологические и аллергологические (кожные и внутрикожные аллергологические тесты) методы исследо­вания.
Лечение Основной фигурой лечебного процесса является врач. Медсестра контролирует правильность примене­ния назначенных больным лекарств, должна знать об­щие принципы лечения БА и уметь оказывать доврачеб­ную помощь при приступе удушья. В настоящее время принято проводить ступенчатое лечение, зависящее от степени тяжести заболевания, С этой целью используют противовоспалительные средства (кортикостероиды для внутреннего, парентерального и ингаляционного применения), бронхорасширяющие b₂-агонисты корот­кого и длительного действия, холинолитики для внутрен­него, парентерального и ингаляционного применения, метилксантины короткого и длительного действия для внутреннего и парентерального применения) и комбини­рованные препараты.
При лечении больных БА используют 2 вида лекар­ственных средств: для оказания неотложной помощи (купирования приступа удушья) и длительной противорецидивной (базисной) терапии.

Тактика медсестры при оказании неотложной помо­щи (приступе удушья при БА):

1. обеспечить физический и психологический по­кой;
2. придать больному положение с приподнятой го­ловой или сидя с упором для рук (ортопноэ);
3. оценить частоту и глубину дыхания, частоту и рит­мичность пульса, уровень артериального давле­ния, общее состояние больного;
4. вне зависимости от степени тяжести приступа уду­шья применить ингаляционные бронхорасширяющие препараты короткого действия: b₂-агонисты (сальбутамол, фенотерол и др.), холинолитики (атровент) или комбинированные препараты (беродуал — сочетание фенотерола и атровента).

При неудовлетворительных результатах лечения при­ступа удушья (симптомы сохраняются или их выражен­ность усиливается в течение 1 ч), несмотря на адекватное применение бронхорасширяющих препаратов (каждые 20 мин), следует вызвать врача. По его назначению не­редко используют внутривенные инъекции метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин), кортикостероидных гор­монов (преднизолон и др.), внутримышечные или подкожные инъекции адреналина.
Судьба больного с астматическим статусом во мно­гом зависит от своевременности его госпитализации и адекватности последующего лечения. В этом немало­важную роль играет медсестра, способная вовремя за­подозрить или распознать это тяжелое осложнение, оказать доврачебную медицинскую помощь, вызвать врача.
Для предупреждения приступов удушья (базисная терапия) используют противовоспалительные препара­ты: ингаляционные кортикостероидные гормоны (будесонид, флутиказон и др.), натрия хромогликат (интал, ломудал и др.). Дополнительно применяют ингаляцион­ные бронхоросширяющие средства длительного дей­ствия (b₂-агонисты — сальметерол, формотерол), метилксантины длительного действия (теопек, теодур, теодел и др.) для приема внутрь. Показана эффектив­ность сочетания противовоспалительного и бронхорасширяющего лечения с использованием ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих а антагонистов (флутиказон+сальметерол, будесонид+формотерол). Чтобы предотвратить бронхоспазм, провоцируе­мый аллергенами или физической нагрузкой, в послед­нее время используют антагонисты лейкотриеновых ре­цепторов (зафирлукаст, монтелукаст и др.) для внут­реннего применения.
Антигистаминовые препараты (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.) показаны больным, у кото­рых БА сочетается с крапивницей, аллергическим ринитом и дерматитом, отеком Квинке.
К немедикаментозным методам лечения относят голодание — разгрузочно-диетическая терапия; баро­терапию в условиях гипобарической оксигенации; ле­чение микроклиматом соляных шахт. В процессе реабилитации больных применяют дыхательную гимна­стику, физиотерапевтические процедуры и различного вида массаж.
Первичная профилактика БА предусматривает выяв­ление лиц с наследственной предрасположенностью, лечение пациентов с предастмой (острый и хронический бронхит, пневмония с бронхообструктивным компонентом и др.), особенно в сочетании с аллергическими заболеваниями.
Таким пациентам рекомендуют:

• соблюдать здоровый образ жизни: правильное (гипоаллергенное) питание, занятия физической культурой, закаливание, отказ от курения;
• исключать контакт с пылевыми, пыльцевыми, ле­карственными, производственными аллергенами, шерстью животных, перьями птиц и др.;
• предупреждать острые бактериальные и вирус­ные инфекции органов дыхания;
• лечить (санировать) хронические очаги инфек­ции,

Вторичная профилактика дополнительно к пере­численным мероприятиям предполагает своевремен­ное и комплексное лечение БА и других аллергических заболеваний, исключение применения                              b-адреноблокаторов (способствуют возникновению бронхоспазма) при всех формах БА и нестероидных проти­вовоспалительных препаратов при ее аспириновом варианте.

Сестринский уход. При сборе информации следует выяснить: есть ли наследственная предрасположенность (признаки аллергии и заболевания БА у родственников); наличие рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей и легких в предыдущие годы, наличие производственно-профессиональных вредностей, аллергических заболеваний (риниты, дерматозы).
Важно, чтобы медсестра выяснила причины (ситуацию) возникновения первого приступа удушья и обстоятельства повторных эпизодов. Этому могут способствовать острые респираторные вирусные инфекции, прием лекарственных препаратов, изменение характера питания, контакт с профессиональными вредностями на работе, ремонт квартиры, стирка с применение стирального порошка, разведение костра и др. Время года и место проживания (богатая растительность, садово-парковая зона) существенны в отношении зпизодов удушья, вызванных пыльцой растений. Для исключения реакций на шерсть животных следует уточни время приобретения и место проживания кошек и собак (в одной комнате с пациентом или в соседней и др.). Анализируются психоэмоциональный климат в семь на работе, перемены в окружении пациента, неудовлетворенность работой и увольнение с работы, болезнь и смерть близких и др.
Следует знать гигиенические и экологические особенности профессиональной деятельности и проживания больного. При посещении его на дому медсестра учитывает следующие факторы риска развития заболевания:

• наличие плесени (в ванных комнатах, туалетах);
• обилие домашней пыли;
• пуховые  подушки,  перины,  ковры  в  комнате больного; не застекленные книжные шкафы стеллажи;
• цветы в горшках;
• домашние животные и птицы;
• курение и использование косметических сред в помещении (аэрозоли, пахучие мыла и др.);
• близкое расположение кухни (запахи).

Медсестра определяет основные проблемы пациента. В отношении БА- это приступы удушья, одышка, кашель с выделением мокроты или сухой, стеснение (боли) в грудной клетке. У пожилых больных возможны недержание мочи при кашле и чихании, депрессивное cocтояние, обусловленное хроническим заболеванием легких и зависимостью от окружающих. Она планирует оказание помощи пациенту, и прежде всего — те мероприятия, которые он может выполнять самостоятельно. Это противоаллергенные мероприятия, направленные на благоустройство быта, диетические рекомендации, определение оптимальной физической (двигательной) активности, обучение пациента правильному применению ингалятора.
Медсестра планирует свою работу в сотрудничестве с врачами (семейный врач, терапевт, пульмонолог и др.), специалистами в области лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. При необходимости медсестра помогает в организации консультации аллерголога, психотерапевта, социального работника. В сферу обязанностей медсестры входит инструктаж по правильному сбору мокроты. Необходимо объяснить больному, что для исследования нужна мокрота выделенная при откашливании, а не слизь из носоглотки или слюна. Мокроту для посева (около 5 г) собирают в чистую и сухую стеклянную посуду после тщательного полоскания полости рта водой. В сестринском дневнике указываются количество и время выделения мокроты, дается ее описание (консистенция, цвет, запах).
Медсестра способствует созданию благоприятного психологического климата в семье, атмосферы доброжелательности, взаимопонимания, поддержки. Старается привлечь пациента к решению его проблем, сделать его жизненную позицию более активной. Она заполняет сестринский дневник, отражающий жалобы, динамику состояния, основные жизненные функции, фиологические отправления, особенности поведения и психики пациентов; оценивает реакцию больного на уход за ним, отмечает возникновение новых проблем. При появлении признаков инфекции верхних дыхатель­ных путей (усиление кашля, изменение характера мо­кроты, повышение температуры тела) медсестра информирует об этом врача и принимает меры, помога­ющие исключить распространение инфекции. При по­явлении или усилении одышки больному следует объяснить, что одышка сама по себе не опасна, а у медицинских работников есть все необходимое для эффективного лечения. Такая беседа уменьшит чувство страха и тревоги, ободрит пациента.
Медсестра должна помочь больному организовать быт больного так, чтобы предотвратить возникновение или усиление одышки: обеспечить доступ свежего воз­духа, придать пациенту удобное положение, разумно чередовать физические нагрузки и отдых, стимулиро­вать выполнение дыхательных упражнений для улучше­ния отхождения мокроты. Немаловажные составляющие сестринского ухода — просвещение и обучение паци­ентов: пропаганда здорового образа жизни и его орга­низация; предоставление основных сведений о за­болевании и методах его профилактики; общегигиенические и санитарные мероприятия, направленные на оздоровление жилища и производственных поме­щений. Пациент должен знать о существовании астма-школ для больных, «астма-клубов», аллергологических кабинетов.