Острый гломерулонефрит – острое двухстороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процесс почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.
Острый гломерулонефрит может развиваться в любом возрасте, но чаще в возрасте 20-40 лет, чаще болеют мужчины. Обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.
Причины и факторы риска
Острый гломерулонефрит обычно возникает после инфекционных заболеваний (через 2-3 недели) – ангины, скарлатины, отита и др. Особое значение имеют заболевания, вызванные В- гемолитическим стрептококком группы А. Однако он может возникнуть и после инфекционных заболеваний, вызываемых другими бактериями и пневмококками. Кроме того, нефриты могут возникнуть при сывороточной болезни (особенно после вакцинации), непереносимости некоторых лекарственных веществ. Возникновению болезни способствует резкое охлаждение тела, особенно при повышенной влажности воздуха ( «окопный нефрит»). При остром гломерулонефрите всегда поражаются обе почки и в равной мере страдают все гломерулы.
Проблемы пациентов
Между инфекцией и проявлением первых симптомов острого гломерулонефрита чаще всего проходит 9-12 дней, иногда до 30 дней. Этот период необходим, чтобы изменить реактивность организма и привести к выработке антител. Начало заболевания обычно совпадает с периодом выработки антител к стрептококку.
Чаще всего у пациентов появляются следующие проблемы:
— отеки
-гипертония
-изменения мочи.
Прежде всего пациентов беспокоят отеки, которые возникают вначале на лице, под глазами, отеки плотноватой консистенции, малоподвижные. Иногда отеки развиваются с необычайной быстротой, быстро нарастает вес пациента, деформируя туловище, обезображивая лицо. В настоящее время это встречается редко. Часто жидкость накапливается в полостях. Отеки служат ранним признаком заболевания, держатся 2-3 недели.
Одной из обязательных проблем пациента является артериальная гипертензия, которая встречается у 70-90% пациентов. Она не достигает высоких цифр и обычно держится недолго. Частым симптомом является головная боль и тяжесть в голове, что обусловлено повышением АД. В начале острого гломерулонефрита пациентов беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности,- субфебрильная температура, иногда тошнота и рвота, боли в поясничной области. При резко выраженных отеках и повышенном АД у пациентов возникает одышка, временами возникают приступы удушья по типу сердечной астмы.
Физическое обследование
При осмотре характерен вид пациента:
— бледная кожа
-отечное лицо- лицо «нефротика»
-распухшие отечные веки
АД – повышено, нередко достигает 160-180/ 90-100 мм.рт.ст.
При появлении остро развивающейся недостаточности кровообращения отмечается умеренное расширение границ сердца, при аускультации – глухость тонов сердца, застойные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени.
Для острого гломерулонефрита очень характерен мочевой синдром – является одним из самых первых и имеет решающее значение при постановке диагноза. В период нарастания отеков падает выделение мочи – олигурия ( до 200-300-700 мл), в некоторых случаях – анурия. При исследовании мочи в ней содержится много белка и эритроцитов. Альбунумурия невысокая, обычно от 1 до 10% белка, редко до 20-30%.
Гематурия – обязательный и постоянный симптом острого гломерулонефрита, чаще микрогематурия. При макрогоматурии моча цвета «мясных помоев».
Цилиндрурия не обязательно встречается.
Лейкоцитурия, как правило, бывает незначительной. При этом всегда отмечается количественное преобладание эритроцитов над лейкоцитами.
М/с готовит пациента:
К общему анализу крови – возможна анемия, обусловленная разведением крови отечной жидкостью, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.
Биохимическому исследованию крови- содержание в крови мочевины, креатинина, индикана не изменяется.
Исследование мочи по Зимницкому, по Нечипоренко.
Глазное дно.
УЗИ почек
Течение заболевания
В настоящее время острый гломерулонефрит нередко протекает в более легкой, малосимптомной форме: отмечается припухлость под глазами, АД нормальное или незначительно повышено. У таких пациентов отмечается лишь изменение мочи. Поэтому необходимо сделать вывод, что все пациенты, перенесшие инфекционный процесс, должны получить направление на исследование мочи. При этой форме острого гломерулонефрита он часто переходит в хронический. Острый гломерулонефрит длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лечение
Обязательная госпитализация.
Пациент должен соблюдать строгий постельный режим 1,5-2 месяца для восстановления диуреза, схождения отеков, снижения АД. Очень важно соблюдение диеты, резкое ограничение поваренной соли ( не более 1,5- 2 г в сутки), пища молочно- растительная. Рекомендуются разгрузочные дни (фруктовые, рисовые и др.). Подключают медикаментозную терапию. Если развитию острого гломерулонефрита предшествовал воспалительный процесс, при наличии очаговой инфекции у пациента показано лечение антибиотиками. Назначают пенициллин, эритромицин и др. в течение 14 дней. Антибиотики вводятся в/м. При выраженных отеках очень тщательно выполнять инъекции, наблюдать за местами их постановки, т.к. возможно развитие абсцессов.
Наиболее эффективным средством в лечении острого гломерулонефрита являются кортикостероидные гормоны, которые обладают противоаллергическим и противовоспалительным свойствами. Они влияют как на отечный, так и на мочевой синдром, а также способствуют выздоровлению и предупреждают переход в хронический гломерулонефрит. При значительном снижении диуреза и выраженных отеках пациентам вводят гепарин в подкожную клетчатку живота.
Большинство проблем пациента исчезает при лечении спустя, 1-2 месяца и постепенно наступает выздоровление. В тех случаях, когда симптомы не исчезают в течение года, возможен переход острого гломерулонефрита в хронический.
Сестринский уход
М/с должна следить, чтобы пациент соблюдал:
-постельный пежим (3-4 недели)
-диету(стол 7), содержащую пониженное количество белка, ограничение соли и жидкости
-жидкость небольшими порциями, чтобы не перегружать почки
-не курил и не употреблял алкоголь
-в палате было тепло, обязательно проветривать
-постель была теплая
-кожа была чистая, т.к. отечная кожа подвержена образованию пролежней
-соблюдались все правила асептики при постановки инъекций
-в течение суток определять водный баланс, а также следить за цветом мочи, ее прозрачностью
-за функцией кишечника
-состоянием пульса и уровнем АД
-ежедневно взвешивать пациента
-по необходимости кормить пациента
Прогноз
Полное выздоровление – 70-80%
Переход в хронический нефрит – 20-25%
Летальность в настоящее время редко- главная причина ОПН.
Профилактика
Первичная профилактика состоит в устранении очага хронического воспаления в организме. Возможными профилактическими мероприятиями являются борьба с интоксикацией, охлаждением, укреплением реактивности организма.
Вторичная профилактика проводится в процессе диспансеризации. Предусматриваются мероприятия: правильное трудоустройство пациента, соблюдение режима труда и отдыха, лечебное питание, санация инфекционных очагов, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний.
Пациенты после выписки из стационара, обследуются первый месяц, затем – 1 раз в 2-3 месяца с обязательным проведением ОАМ, БАК, УЗИ.
При полной нормализации всех показателей через 2 года пациенты переводятся в группу здоровых.

Хронический гломерулонефрит- хроническое диффузное заболевание почек развивающееся преимущественно на иммунной основе. Болезнь характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки с прогрессирующим течением, в результате чего развивается нефросклероз, формируется вторично сморщенная почка; исходом болезни является почечная недостаточность.
Хронический гломерулонефрит- основная причина ХПН.
Чаще всего хронический гломерулонефрит – самостоятельное заболевание, но может быть одним из проявлений какой- либо другой патологии, например, системной красной волчанки. Как самостоятельное заболевание встречается преимущественно у молодых мужчин и женщин зрелого возраста. Это одно из наиболее распространенных заболеваний почек.
Причины
Как правило хронический гломерулонефрит развивается после перенесенного острого гломерулонефрита. Он может развиться и сразу после него и через более-менее длительное время.
Причины перехода острого гломерулонефрита в хронический:
-плохое лечение( несвоевременное или недостаточное)
-наличие хронических очагов инфекции
-неблагоприятные жилищно-бытовые условия
Если гипертония держится более 3 месяцев, гемтурия – более 6 месяцев, протеинурия- более года, следует думать о том что острый гломерулонефрит перешел в хронический.
Факторы риска
Развитию хронического гломерулонефрита способствует наличие очагов инфекции в организме, ослабление его реактивности, охлаждение.
Проблемы пациента:
При хроническом гломерулонефрите возникают те же проблемы,что и при остром:
-отеки
-артериальная гипертония
-мочевой синдром.
Но присоединяется новая проблема – нарушение функции почек. В течении заболевания выделяют 2 периода:
-период почечной компенсации, когда азотовыделительная функция почек существенно не нарушена.
-период почечной декомпенсации, он характеризуется недостаточностью азотовыделительной функции почек. В первый период заболевание проявляется теми же проблемами, что и острый гломерулонефрит. Может беспокоить слабость, головная боль, головокружение, отеки. Однако тяжесть этих синдромов обычно выражена меньше, чем при остром. При исследовании мочи обнаруживается протеинурия, цилиндрурия, гематурия. Затем постепенно, исповдоль, вследствие прогрессирующего нефросклероза присоединяются признаки второго, финального периода болезни:
-постепенно снижается концентрационная способность почек, снижается удельный вес мочи
-вымывание авзотистых шлаков из организма в этот период поддерживется за счет большого выделения жидкости из организма
-компенсаторно увеличивается и ночной диурез, он уже превышает 2/3 – 1/2 дневного диуреза
-затем при еще большем нарушении концентрационной способности почек удельный вес становится низким и монотонным( 1009- 1011) и не меняется в течение дня и под влиянием сухоядения
С целью выявления всех этих симптомов проводится проба Зимницкого, которая позволяет оценить способность почек и концентрации к разведению мочи, и в этот период повышается содержание азотистых шлаков в крови. Развивается азотемия.
Течение заболевания
В настоящее время выделяют 5 вариантов хронического гломерулонефрита:
-латентный
-гематурический
-гипертонический
-нефротический
-смешанный (нефротически- гипертонический)
Тот или иной вариант течения болезни определяется различным сочетанием трех основных синдромов:
-мочевого
-гипертонического
-отечного, и их выраженностью.
Латентный гломерулонефрит- самый частый вариант. Проявляется изолированными изменениями мочи, умеренной протеинурией, гематурией, небольшой лейкоцитурией, бывает очень умеренное повышение АД. Течение обычно медленно прогрессирует. Пациент требует постоянного амбулаторного наблюдения.
Гематурический гломерулонефрит- редкий вариант течения болезни. Проявляется постоянной гематурией, иногда макрогематурия эпизодами. Течение благоприятное, почечная недостаточность развивается редко.
Гипертонический гломерулонефрит- встречается в 20% случаев. Для него характерны повышение АД и минимальное изменение в моче. Артериальная гипертония хорошо переносится пациентами и длительное время, при отсутствии отеков, пациент к врачу не обращается. Течение болезни благоприятное, напоминает латентную форму. Наиболее грозное осложнение этого варианта – приступы сердечной астмы как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности. В целом лечение этого варианта длительное, но неуклонно прогрессирующее, с обязательным исходом в ХПН.
Невфротический гломерулонефрит- встречается у 25% пациентов, протекает с упорными отеками, выраженной протеинурией, снижением диуреза, удельный вес мочи высокий, значительные изменения выявляются при БАК: выраженное снижение уровня белка, преимущественно за счет альбуминов, и повышения количества холестерина. Течение этого варианта обычно умеренно прогрессирующее, но возможно и быстрое прогрессирование с развитием почечной недостаточности. В таких случаях отеки быстро уменьшаются, повышается АД, снижается относительная плотность мочи вследствие нарушения концентрационной функции почек.
Невротический синдром выражен и у пациентов со смешанным клиническим вариантом нефрита, только у них с самого начала болезни он сочетается с гипертоническим синдромом. Это наиболее тяжелый вариант течения заболевания. Он отличается неуклонно прогрессирующим течением и быстрым развитием ХПН. В течение болезни болезни наблюдаются периоды обострения и ремиссии. Все формы хронического гломерулонефрита периодически могут давать рецидивы, напоминающие картину первой острой атаки нефрита. Особенно часто они наблюдаются осенью и весной.
При любом варианте течения хронический гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию: вторично-сморщенную почку. Во всех случаях смерть наступает от ХПН, конечной стадией которой является уремия.
Обследование
М/с должна подготовить пациентов к следующим исследованияи:
К общему анализу крови
Биохимическому исследованию крови
Общему анализу мочи
Исследваниям мочи по Зимницкому, Нечипоренко.
Радиоизотопное исследование почек, биопсия почек
Лечение
Лечение пациентов проводится с учетом:
-клинического варианта
-прогрессирования патологического процесса в почках
-развивающихся осложнений.
1.Режим каждого пациента определяется клиническими проявлениями заболевания, но всем больным необходимо:
-избегать охлаждений чрезмерных физических и психических нагрузок
-категорически запрещается ночная работа, работа в горячих цехах, сырых помещениях, на открытом воздухе в холодное время года
-обязателен отдых в постели днем в течении 1-2 часов
-один раз в год пациент должен быть госпитализирован
-необходимо устранение хронических очагов инфекции
2. Диета зависит от клинического варианта заболевания и функционального состояния почек. Так, при хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сохранной азотвыделительной функцией почек можно назначить общий стол ( диета № 15) , но с ограничением поваренной соли до 8-10 г в день мясных бульонов. При хроническом нефрите гипертонического и невротического вариантов назначается диета № 7, количество соли уменьшают до 6 г в сутки, а при нарастании отеков до 4 г. Количество жидкости соответствует суточному диурезу. При первых признаках ХПН ограничивают белок.
3. Медикаментозная терапия складывается из активной терапии и симптоматической .
Активная терапия направлена на ликвидацию обострения патологического процесса в почках и включает:
а) средства, направленные на подавление иммунного воспаления, для чего назначают
-глюкокортикостероидные препараты
-цитостатики,
Однако при развитии ПН глюкокортикостероиды противопоказаны.
б) препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках, с этой целью используют антикоагулянты прямого и непрямого действия- гепарин, фенилин, антиагреганты – курантил.
Симптоматическая терапия направлена на лечение отдельных симптомов болезни и развивающихся осложнений. Проводится по тем же принципам, что и при остром гломерулонефрите.
Фитотерапия: листья и почки березы, брусничный лист, спорыш, корень лопуха, толокнянка, клюква, березовый лист, крапива, тысячелистник, шиповник, лист грецкого ореха.
Всех пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом, ставят на диспансерный учет с обязательным регулярным наблюдением за ними с целью своевременного выявления обострений заболевания и контроля за функциональным состоянием почек.
Пациентов направляют на санаторно- курортное в зоны жаркого климата.
Сестринский уход: смотрите острый гломерулонефрит.
Кроме того, большая роль отводится м/с в проведении психологической реабилитации, направленной на более быструю адаптацию пациентов к болезни.
Необходимо регулярно беседовать с пациентом, чтобы снять у него тревогу, чувство неуверенности в себе, возникшее в связи с болезнью.
Прогноз
-благоприятный при латентном варианте;
-серьезный при гипертоническом и гемотурическом
-неблагоприятный – при нефротическом и смешанном характере заболевания.
Профилактика
Первичная профилактика рациональное закаливание, лечение хронических очагов инфекции, использование вакцин и сывороток только по строгим показаниям.
Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострения, рациональном лечении и профилактике простудных заболеваний.