Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее распро­страненное хроническое заболевание, характеризующее­ся устойчивым повышением систолического (более 140 мм рт.ст.) и/или диастолического (более 90 мм рт.ст.) артери­ального давления (АД).
Ее выявляют приблизительно у 30% населения планеты, значительно чаще (в 60-70% случаев) у пожилых и старых людей. Высокое АД является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболева­ний и их летальных осложнений, причем ведущая роль в причинах смерти населения принадлежит повышенному систолическому АД.
Выделяют 2 вида АГ: 1) гипертоническую болезнь и вто­ричную вследствие заболевания почек, желез внутренней секреции и др.; 2) изолированную систолическую. Послед­няя встречается преимущественно у лиц пожилого и стар­ческого возраста,
Повышение АД чаще всего диагностируют при обра­щении пациента к врачу или во время профилактических осмотров. Последующие измерения АД желательно про­водить в привычных для больного домашних условиях само­стоятельно или с помощью родственников с целью исклю­чения психоэмоциональной «гипертензии белого халата», обусловленной посещением врача. Снижение повышенно­го АД способствует значительному уменьшению частоты нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокар­да (ИМ) и сердечной недостаточности (СН). Регулярно из­мерять АД следует не реже 1 раза в год — при его однократ­ном и нестойком повышении, 1 раза в месяц — при тенден­ции к частому или стабильному его повышению, 2 раза в день — при ухудшении самочувствия и стабильном повы­шении давления.

ВОЗ рекомендует следующую методику измерения АД:
— за 30 мин до измерения АД следует воздержаться от курения, приема пищи, кофе и крепкого чая, лекарственных препаратов, способных повысить АД;
— измерять АД в положении сидя, после 5-минутного от­дыха, не напрягая мышц ног и рук, без задержки дыхания во время процедуры и не разговаривая с окружающими; ру­ка, на которой измеряется АД, должна находиться на уров­не сердца;
— первое измерение АД проводят на обеих руках; при об­наружении разницы, равной 10 мм рт.ст, или более, последую­щие измерения выполняют на руке с большим давлением;
— при измерении АД давление в манжетке, закреплен­ной на 2 см выше локтевого сгиба, нагнетают равномерно до уровня выше обычного систолического АД на 30 мм рт.ст, затем медленно снижают давление в манжетке;
— для регистрации тонов, по которым оценивается уровень АД, капсулу стетоскопа фиксируют в локтевой ямке; появление тонов соответствует уровню систолического АД, их исчезновение — уровню диастолического АД (в автомати­ческих устройствах для измерения АД цифры высвечивают­ся на экране);
— АД измеряют 2-3 раза с интервалом в 3-5 мин.

Этиология и патогенез.
Возникновению и прогрессированию АГ способствуют:
— наследственная предрасположенность;
— возраст: у мужчин — более 55 лет, у женщин — более 65 лет;
— низкая физическая активность (гиподинамия);
— избыточная масса тела (ожирение);
— сахарный диабет;
— повышенное потребление поваренной соли;
— злоупотребление алкоголем;
— курение;
— хронические психоэмоциональные перенапряжения (стрессы).
Перечисленные факторы риска в той или иной степени нарушают нейрогуморальные механизмы регуляции кровообращения, нормальное (оптимальное) соотно­шение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факто­ров (в пользу последних) и основные гемодинамические по­казатели.
Описанный механизм развития АГ наиболее присущ первичной АГ.
Ведущий патогенетический фактор изолированной систолической АГ, свойственной лицам по­жилого и старческого возраста, — поражение (склероз) аорты и ее крупных ветвей с последующим увеличением их плотности и уменьшением эластичности, повышением на­грузки на левый желудочек сердца и систолического АД.

Клиника и диагностика.
Больных беспокоят головная боль, головокружение, шум в голове, «мелькание мушек перед глазами», ухудшение зрения и сна, общая слабость, бы­страя утомляемость, шаткость походки. Боли в области груд­ей клетки, одышка и сердцебиение при физической нагрузке нередко свидетельствуют о возникновении атеро­склероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца (ИБС).
К наиболее характерным в клиническом плане особенностям АГ у пожилых и старых пациентов относят значительную ее давность, нередко скрытое (латентное) течение бо­лезни со скудной субъективной симптоматикой. По мере прогрессирования поражений сосудов различных органов (мозга, сердца, почек, глаз) и развития их функциональной недостаточности появляются симптомы АГ.
Сочетание АГ с сопутствующими заболеваниями (цереброваскулярная болезнь, ИБС, нефропатия, атеросклероз аорты, сосудов нижних конечностей и сетчатки глаз) способствует увеличению частоты осложнений (инсульт, ИМ, СН и др.) и ухудшает прогноз.
При изолированной систолической АГ систолическое АД повышается, как правило, до 170-180 мм рт. ст. при нормальном диастолическом АД. По сравнению с первичной АД субъективные проявления заболевания менее выражены и специфичны. Больных беспокоят головокружения, шум в голове, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон и значительно реже — головные боли.
Гипертонический криз — внезапное, значительное и транзиторное (преходящее) повышение АД в сочетании с клиническими проявлениями нарушений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы. Систолическое АД может повышаться до 280 мм рт. ст., диастолическое – до 160 мм рт. ст. (в случае изолированной систолической АГ повышается только систолическое АД). Частые причины гипертонических кризов — психоэмоциональное напряжение (стресс), повышенная метеочувствительность, неадекват­нее лечение АГ и внезапная отмена антигипертензивных препаратов.
Кризам свойственны внезапное начало, интенсивные головные боли давящего, распирающего, пульсирующего характера, нередко — кратковременные расстройства зрения — мелькание мушек перед глазами, туман, пелена, а также головокружения, тошнота и рвота. Появляются затрудненная речь, слабость конечностей, иногда – судороги в отдельных группах мышц. Дополняют клиническую картину боли в левой половине грудной клетки давящего и сжимающего характера, сердцебиение и одышка, К тяжелым осложнениям гипертонического криза относят нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку глаза с частичной или полной потерей зрения, ИМ и отек легких.
Для пожилых нехарактерно внезапное начало криза, нередко он развивается постепенно, в течение нескольких часов, и его появлению предшествуют усиление головных болей, возбуждение или подавленное настроение.
Продолжительность и интенсивность кризов разная, Неосложненное их течение характеризуется непродолжительной и полностью проходящей симптоматикой, ослож­ненное — длительно существующими (в течение нескольких часов, иногда — суток) и нередко усиливающимися клиническими проявлениями.
Физикальное, лабораторное и инструментальное исследования позволяют исключить вторичную (симптоматическую) АГ, выявить возможные поражения (заболевания) аорты и ее крупных ветвей, сердца, головного мозга, почек, глаз, а также определить группу риска развития сердечно­сосудистых осложнений. Медсестре следует знать и ис­пользовать в практической деятельности методы (навыки) объективного исследования: измерение и оценку АД; паль­пацию пульса на лучевых, сонных и бедренных артериях; определение границ и характеристику тонов сердца; вы­слушивание шума над сонными артериями при их сужении и в подложечной области при стенозе почечной артерии; измерение роста и массы тела. Показана консультация окулиста для осмотра глазного дна и выявления свойствен­ной АГ ангиоретинопатии сетчатки.
В перечень обязательных исследований входят: клини­ческий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; определе­ние концентрации холестерина, сахара, электролитов, креатинина в крови; общий анализ мочи; электрокардио­графия. По показаниям проводят УЗИ почек, внутривенную урографию, ренографию с каптоприлом (при подозрении на стеноз почечной артерии), ангиографию почек, эхокардиографию, суточное мониторирование АД.
Наряду с повышением АД наиболее важными диагно­стическими признаками собственно гипертонической бо­лезни (первичной АГ) являются напряженный, твердый пульс, расширение границ сердца влево за счет увеличения лево­го желудочка, электро- и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна (ангиоретинопатия сетчатки) при отсутствии симптомов пора­жения аорты и ее крупных ветвей. Последующее вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной систем существенно модифицирует клинические и лабораторные проявления заболевания.

Лечение.
Профилактика и немедикаментозне лечения АГ состоит в соблюдении правил здорового образа жизни: правильное (рациональное) питание; разумная и строго индивидуализированная физическая активность; уменьше­ние или исключение психоэмоциональных напряжений и вредных профессиональных воздействий (шум, вибрация и др.); отказ от вредных привычек; снижение массы тела при ее избыточности и ожирении; применение психотера­пии, физиотерапии, фитотерапии и лечебной физкультуры.
Пищевой рацион должен содержать достаточное коли­чество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ с ограничением легкоусвояемых углеводов, живот­ных жиров, поваренной соли (не более 5 г/сут — 1 чайная ложка) при калорийности 2000-2500 ккал/сут. Потребление жидкости ограничивают при отеках на фоне хронической СН. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день ма­лыми порциями, в одно и то же время. Не рекомендуют упо­треблять в пищу жирное мясо, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жир, субпродукты (печень, почки, мозги), сливочное масло, сало, острые, соленые и жирные закуски. Ограничивают использование сливок, сметаны, жирного творога, яиц, кофе, какао и алкогольных напитков.
Следует отдавать предпочтение блюдам из нежирных сортов мяса, рыбы и птицы, круп и макаронных изделий, веге­тарианским, молочным и фруктовым супам, нежирному моло­ку, творогу, сыру. Увеличивают содержание в рационе растительных масел — кукурузного, подсолнечного и оливкового, богатых минеральными веществами и витаминами, а также овощей и фруктов. Для увеличения поступления в организм солей калия в рацион включают изюм, урюк, чернослив, го­рох, фасоль, абрикосы, персики, морскую капусту, печеный картофель.
При неэффективности немедикаментозного прибегают к медикаментозному лечению АГ. С этой целью врач назна­чает лекарственные препараты, которые эффективно сни­жают АД, защищают от поражения головной мозг, сердце, почки и другие органы, оказывают наименее выраженное побочное (отрицательное) действие, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни. Используются следующие гипотензивные средства:
Первый вариант:
В лечении больных со II и III стадией гипертонии, ведущая роль отводится систематическому приему медикаментозных препаратов.
Гипотензивная терапия назначается ступенчато, начиная с монотерапии, а при её неэффективности — комбинация гипотензивных лекарственных средств, из множество которых практическое применение получили 4 группы:
бета — адреноблокаторы (уменьшают ЧСС, минутный объем крови, замедляют гипертрофию левого желудочка) — метапранолол, надолол, атенолол, эгилок кроме того, применяются и другие препараты: обзидан, анаприлин, тразикор, индерал, лабеталол, проксодолол и др.
диуретики: гипотиазид, фуросемид, арифонЮ верошпирон.
атогонисты кальция (блокирует поступление кальция в гладкомышечные клетки, расслабляют артериолы, снижают опасность развития аритмий): коринфар, верапамил, нифедипин др.,
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (кроме гипотензивного действия уменьшают риск развития инфаркта миокарда, развития аритмий): каптоприл, эналаприл, престариум и др.
Второй вариант:
— мочегонные (диуретики): гипотиазид, арифон ретард и др.;
— антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин и др.);
— ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (ингибиторы АПФ): эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл и др.;
— b-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бетаксолол и др.);
— блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, ирбесартан и др.);
— а-адреноблокаторы (празозин, докасазозин);
— антагонисты имидазолиновых рецепторов (максонидин, рилменидин);
— комбинированные препараты (нолипрел, нолипрел-форте, логимакс, коренитек, тенорик и др.)
В настоящее время на начальных этапах лечения АГ ис­пользуют комбинации низких доз 2 препаратов разных клас­сов. Такая терапия способствует эффективному снижению АД, уменьшает возможность развития отрицательных (побочных) реакций и стоимость лечения. Тактика лечения -число используемых гипотензивных средств, особенности их сочетания и длительность применения — зависит от выра­женности (тяжести) клинического течения АГ, наличия сопут­ствующих заболеваний и риска развития сердечно-сосуди­стых осложнений.
Мочегонные средства и антагонисты кальция, реже — со­четание мочегонных препаратов с ингибиторами АПФ (нолипрел, коренитек) и другими гипотензивными средствами при­меняют для начального лечения пожилых и старых больных АГ, в первую очередь — с изолированной систолической АГ.
Нередко возникает необходимость в применении пре­паратов, снижающих уровень холестерина в крови (симвастатин, ловастатин, никотиновая кислота и др.), улучшающих серологические свойства крови и уменьшающих риск разви­тия тромботических осложнений (аспирин, курантил, тиклид и др.), оптимизирующих обменные процессы в сердечной мышце (предуктал, милдронат, фосфокреатин и др.).
Снижают АД осторожно, постепенно, используют низ­кие начальные дозы препаратов (желательно — длительно действующих, пролонгированных) с целью предотвраще­ния возможных ортостатических реакций. Медсестра контролирует выполнение пациентом назначений врача, эф­фективность лечения и динамику показателей АД, выявляет побочные действия лекарств.
Больной должен быть ориентирован на регулярное и длительное применение лекарственных средств, способствующее стойкому снижению АД до нормального или пограничного уровня. Следует предостеречь его от самолечения и напомнить, что решение, касающееся выбора препаратов, их комбинации и дозировки, принимает врач

Медсестра обязана своевременно диагностировать ги­пертонический криз, оказывать доврачебную медицинскую помощь и информировать об этом врача. Больному должен быть обеспечен полный покой: его надо успокоить, усадить или уложить в постель, ослабить стесняющую одежду. Следу­ем безотлагательно измерить АД, узнать его обычные (рабочие) цифры, названия и дозы используемых лекарственных препаратов и, если криз развился в домашних условиях, вызвать врача скорой помощи. Для внутреннего применения (под язык) используют препараты быстрого действия: 1-2 таблетки клофелина (0,075-0,15 мг), коринфара (10-20 мг), а при болях в области сердца — нитроглицерин (1,25-2,5 мг).
Лечение кризов проводят поэтапно: сначала назначают таблетированные формы, затем — препараты для внутримышечного и внутривенного введения. Дальнейшие меры лечения криза определяет врач (внутривенные инъекции клофелина, эуфиллина, эналаприла, мочегонных средств фуросемида, внутримышечные — сульфата магния и др.).
В сестринском дневнике отражают время наступления и симптомы гипертонического криза, величину АД, частоту и ритмичность пульса, а также названия, дозы и время введения назначенных врачом гипотензивных препаратов. Через 30 мин и 1 ч после их введения медсестра измеряет АД, определяет частоту и ритмичность пульса, в процессе дальнейшего наблюдения оценивает динамику изменений АД, клинической картины заболевания, выявляет новые проблемы пациента и способствует их решению, оказывает ему психологическую поддержку.
Профилактика. Медсестра совместно с врачом, пациентом и членами его семьи участвует в мероприятиях по предупреждению развития (первичная профилактика) и за­медлению прогрессирования (вторичная профилактика) АГ. Способы первичной и вторичной профилактики почти идентичны и изложены выше при описании немедикамен­тозного лечения этого заболевания. Дополнительно отме­тим, что предупреждение прогрессирования АГ во многом зависит от желания и возможности человека изменить стиль жизни и соблюдать правила здорового образа жизни, от способности медицинских работников убедить пациента регулярно и длительно применять гипотензивные и другие лекарственные средства, обучить его навыкам самоконт­роля уровня АД, организовать ему психологическую, физи­ческую и экономическую поддержку в семье.
Сестринский уход.
При опросе пациента с подозрени­ем на АГ медсестра обращает внимание на следующие анамнестические факты:
— наличие эпизодов повышения АД, сердечно-сосуди­стых заболеваний и сахарного диабета у пациента и его близких родственников;
— наличие вредных привычек (курение, злоупотребле­ние алкоголем);
— наличие хронических психоэмоциональных на­пряжений;
— уровень физической активности;
— применение лекарственных препаратов, способных повышать АД (кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, содержащие сосудо­суживающие вещества, капли для глаз и носа и др.).
Больному с ранее диагностированной АГ следует за­дать вопросы о длительности и возможных причинах (обсто­ятельствах) повышения АД, соблюдении предписанного врачом режима физической активности, диетических реко­мендаций, о проводившемся лекарственном лечении и эффективности принимавшихся мер.
Последующий анализ жалоб и данных объективного ис­следования позволяет выявить основные проблемы больного АГ:
— головные боли, головокружение, шум в голове;
— общая слабость, повышенная утомляемость;
— одышка и сердцебиение при физической нагрузке;
— плохой сон;
— беспокойство и тревога, обусловленные недостаточ­ной осведомленностью пациента о заболевании;
— психологические, физические и социальные пробле­мы, связанные с изменением образа жизни, иногда — с утра­той независимости.
Успешное решение этих проблем возможно при усло­вии четко организованной, совместной деятельности врача, медсестры, пациента и его родственников, социальных ра­ботников.
При планировании ухода медсестра информирует па­циента и членов его семьи о сути заболевания, общих прин­ципах его предупреждения и лечения, организации психо­логической, физической, социальной и экономической помощи больному со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного для него стиля жизни. Она призы­вает больного к сотрудничеству, обучает его способам са­моухода и сохранения личной безопасности, укрепляет ве­ру в безопасность и эффективность лечебных мероприятий.
Эффективный сестринский уход, наряду с адекватной возрасту и состоянию физической активности, достаточным отдыхом и сном, уменьшению общей слабости, утомляемости, одышки, серд­цебиения, снижению АД способствует исключение психоэ­моциональных стрессовых ситуаций путем поддержания в палате и в домашних условиях (в семье) доброжелатель­ной, доверительной и спокойной обстановки. Для улучшения сна полезны проветривание помещений, спокойные прогул­ки на свежем воздухе, теплый чай с успокаивающими сбора­ми, обеспечение пожилых и старых пациентов памперсами, применение успокаивающих или снотворных лекарств.
В связи со склонностью преимущественно пожилых и старых больных к ортостатическим и ночным обморо­кам, особенно на фоне гипотензивной терапии, им не ре­комендуют находиться в жарких, душных помещениях, принимать горячие ванны. Пациентов обучают навыкам осторожного перехода из горизонтального положения в вертикальное, советуют своевременно опорожнять ки­шечник и мочевой пузырь.
Медсестра при стабильном повышении АД измеряет его не реже 2 раз в день, следит за динамикой клинических проявлений заболевания, своевременно выявляет его ос­ложнения и докладывает об этом врачу.