Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерацией (восстановления) и последующими атрофическими изменениями, расстройством секреторной, моторной (двигательной) и инкреторной функций желудка. ХГ – самое частое заболевание желудка, широко распространенное среди населения земного шара. ХГ нередко протекает без отчетливой клинической симптоматики, его трудно заподозрить и диагностировать. Свойственные ему клинические проявления неспецифичны и могут встречаться при синдромах функциональной диспепсии, обусловленной двигательными (моторно-эвакуаторными) нарушениями работы желудка и двенадцатиперстной кишки, и органической диспепсии, развивающейся при ряде заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический холецистит, панкреатит и др.).
Термин «диспепсия» произошел от греческого dys (нарушение) и peptien (переваривать). Синдром диспепсии определяют как ощущение быстро наступающего насыщения, полноты (переполнения) желудка после приема пищи, а также жжения и боли в эпигастральной области. Нередко эти симптомы отдельно или в сочетании определяют клиническую картину ХГ.
При выявлении синдрома диспепсии медсестра направляет пациента на консультацию к врачу. Ему принадлежит главная роль в проведении диагностических мероприятий с применением физикальных, лабораторных и инструментальных (эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового и др.) методов, выявлении функциональной или органической природы диспепсии и верификации ХГ. Последняя достигается с помощью гистологического (цитологического) исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и выявления ее морфологических изменений.
Этиология и патогенез
Основными причинами ХГ считают аутоиммунные и инфекционные (инфицированность Helicobacter pylori – H. Pylori) факторы. Меньшую роль в развитии ХГ играют неблагоприятное (повреждающее) действие на слизистую оболочку желудка дуодено-гастрального рефлюкса (заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи в желудок); длительное применение некоторых лекарственных средств (кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, сердечные гликозиды и др.); нарушение качества и режима питания (длительные интервалы между приемами пищи, злоупотребление однообразной, острой, холодной или горячей пищей и др.); вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и крепким кофе), профессиональные вредности (тяжелые металлы, кислоты, щелочи и др.).
Перечисленные этиологические факторы способствуют нарушению физиологического равновесия между защитными и повреждающими процессами в слизистой оболочке желудка с преобладанием последних. Нарушается регенерация эпителия, развивается воспалительный процесс и клеточной инфильтрацией слизистой оболочки и последующими ее атрофическими изменениями. В итоге страдают секреторная, кислотообразующая, ферментообразующая и моторная (сократительная) функция желудка.
Учитывая причины и механизмы развития ХГ, морфологические (гистологические), эндоскопические изменения и особенности течения заболевания, выделяют 2 наиболее значимые в клиническом плане формы ХГ: аутоиммунный (фундальный) и хеликобактерный (антральный).
Аутоиммунный ХГ – заболевание неизвестной этиологии, встречающееся преимущественно у пожилых и старых людей. Суть его состоит в образовании аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки дна и тела желудка, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор (способствует всасыванию витамина В-12 в кишечнике). Развивается выраженная атрофия слизистой оболочки верхней 2/3 желудка, прекращается выработка соляной кислоты (ахлоргидрия), возникает В-12-дефицитная анемия.
Значительно чаще встречается хеликобактерный ХГ. H. Pylori вызывает вначале воспалительный процесс в антральном (выходном) отделе желудка с последующим его распространением на вышележащие отделы (тело и дно).
Источник заражения – больной человек и животные. Воспалительный процесс, обусловленный выработкой H. Pylori токсических веществ (цитотоксинов), является «инициатором» атрофических изменений антрального, а затем и других отделов желудка. Этой форме ХГ свойственны развитие поверхностных дефектов (эрозий) слизистой оболочки, частое сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тенденция к малигнизпции (возникновению злокачественных опухолей желудка).
Клиника и диагностика
ХГ длительное время может клинически не проявляться. Больные обращаются за медицинской помощью, как правило, при обострении заболевания, сопровождающемся возникновением ряда неспецифических симптомов, характер которых зависит от формы ХГ и обусловленных ею особенностей секреторной и моторной функций желудка.
Аутоиммунному ХГ, характеризующемуся атрофическими изменениями дна и тела желудка, выраженным снижением его кислотообразующей функции, свойственны синдромы желудочной и кишечной диспепсии. Больных беспокоят ранние тупые боли, ощущение тяжести и переполнения после еды в подложечной области. Нередко отмечаются снижение аппетита, отрыжка пищей и воздухом, тошнота, неприятный вкус во рту, вздутие и урчание в животе, наклонность к неустойчивому стулу и поносам.
При объективном исследовании выявляют снижение массы тела, обложенность языка беловато-желтым налетом, возможны дистрофические изменения кожи, ломкость ногтей, и волос. Наблюдается боль при пальпации в подложечной области.
Представленная клиническая картина позволяет медсестре заподозрить ХГ. Его аутоиммунную форму идентифицирует врач, применяя инструментальные методы исследования. Наиболее ценный из них – эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) с биопсией слизистой оболочки желудка; при этом обнаруживают истощение и сглаженность, иногда – бледность слизистой оболочки, а при ее гистологическом исследовании – атрофию с исчезновением специализированных желез.
Менее значимы в диагностическом плане рентгенологическое исследование, свидетельствующее об уменьшении выраженности складок слизистой оболочки желудка, и анализ секреции желудочного сока с помощью зондовых методов, выявляющих снижение, а иногда – отсутствие выработки соляной кислоты (ахлоргидрия).
Возможно развитие В-12-дефицитной анемии, характеризующейся повышением цветового показателя, уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов, появлением больших эритроцитов (макроциты) и полисегментированных нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови.
Хелибактерному ХГ свойственны меньшая выраженность атрофических изменений (нередко очагового характера) слизистой оболочки антрального и вышерасположенных отделов желудка, чаще – его повышенная, реже – нормальная кислотообразующая функция. В клинической картине преобладают ранние тупые, реже – поздние (через 1,5-2 часа после еды) схваткообразные боли в подложечной области. Больных беспокоят изжога, кислая отрыжка, тошнота, неприятный вкус во рту, наклонность к запорам.
По мере прогрессирования заболевания с развитием атрофии оболочки всех отделов желудка изменяется характер клинических проявлений. Нередко появляются чувство тяжести и переполнение в подложечной области после еды, урчание и вздутие живота, наклонность к поносам. Ухудшается аппетит.
При осмотре обнаруживают обложенность языка беловато-желтым налетом, при пальпации живота – боль в подложечной области.
Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка способствует выявлению чаще воспалительных, реже – атрофических изменений слизистой оболочки и эрозий, преимущественно в антральном (выходном) отделе желудка. Существенным диагностическим подспорьем является обнаружение H. Pylori с помощью биохимических или морфологических методов.
Достаточно характерный признак хеликобактерного ХГ, особенно в начальной стадии, — повышение, реже – сохранение кислотообразующей и ферментообразующей функций желудка.
У больных ХГ может наблюдаться астеноневротический синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью конечностей, а также демпинг-синдромом, возникающим после приема пищи и проявляющийся внезапной слабостью, сонливостью, бледностью и потливостью.
Течение ХГ характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссий. Обострению – появлению болевого и диспепсического синдромов – нередко способствуют употребление грубой, острой, копченой, жареной пищи, алкогольных напитков, применение некоторых лекарств (НПВП и др.).
Лечение
При обострении ХГ чаще используют амбулаторное (домашнее) лечение, при выраженном болевом и диспепсическом синдроме – стационарное. Тактика лечения зависит от формы и особенностей клинического течения заболевания, характера нарушений секреторной и моторной функций желудка. Лечение – индивидуальное, комплексное и направлено на ликвидацию и предупреждение обострения ХГ. Используют немедикаментозное (лечебное питание, фитотерапия, лечебная физкультура) и медикаментозные методы. В соответствии с назначениями лечащего врача, медсестра сотрудничает со специалистами по диетологии, физиотерапии, психотерапии, лечебной физкультуре и др. проводит беседы с пациентом и его родственниками о нормализации режима труда и отдыха, особенностях питания, устранении бессонницы, конфликтных ситуаций, вредных привычек.
Важным условием эффективности комплексного лечения ХГ является диетотерапия, направленная в период обострения заболевания на термическое, химическое и механическое щажение желудка. Используют диету № 2 с постепенным переходом к 15-й диете при секреторной недостаточности, диету № 1 с последующей ее заменой 15-й диетой при нормальной или повышенной секреторной функции желудка.
Из пищевого рациона исключают продукты и блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка: соленья, копчености, наваристые супы, маринады, острые приправы, жареные мясо и рыбу. Ограничивают употребление соли, крепкого чая и кофе, исключают алкогольные напитки. Рекомендуют слизистые супы из круп, молочные супы с протертой крупой, пюре из отварных овощей, яйца всмятку или в виде омлетов, кальцинированный творог, кисели, некрепкий чай с молоком, отварные мясо и рыбу, хлеб пшеничный вчерашней выпечки.
Механическое щажение предусматривает уменьшение объема пищи на каждый прием, измельчение или протирание ее до кашицеобразной консистенции, ограничение содержания клетчатки, а также тепловую обработку, осуществляемую только на пару или путем варки пищи. Кормить больного следует малыми порциями 4-5 раз в сутки.
Медикаментозное лечение аутоиммунного ХГ направлено на замещение нарушенных (сниженных) секреторной и моторной функций желудка, компенсацию В-12 – дефицитной анемии и трофических расстройств. С этой целью используют:
— заместительную терапию при снижении или отсутствии выработки соляной кислоты (соляная кислота, ацидин-пепсин, пепсидил, сугаст-2 и др.);
— стимуляторы моторно-эвакуаторной функции желудка – прокинетики: домперидон (мотилиум), метоклопрамид (церукал);
— ферментные препараты: фестал, мезим форте, панзинорм форте, креон и др.;
— иммуномодуляторы: имунофан, тактивин и др.;
— стимуляторы регенеративных процессов в слизистой оболочке: метилурацил, ретаболил, неробол и др.;
— витамины В-1, В-2, В-12, Р, РР, фолиевую кислоту, комплексы витаминов и микроэлементов – «Олиговит» и др.;
седативные средства (валериана, пустырник и др.).
основой лекарственной терапии хеликобактерного ХГ является эрадикация (уничтожение) в слизистой желудка бактерий, а также применение средств, уменьшающих образование соляной кислоты и ослабляющих ее повреждающее действие на слизистую оболочку.
Лечение этой формы ХГ предусматривает применение:
— антибактериальных средств: тетрациклин, тинидазол, кларитромицин, амоксициллин и др.;
— антисекреторных препаратов: блокаторов Н-2- рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.); ингибиторов протонной помпы (омепразол, лансопразол, эзомепразол и др.);
— сочетание антибактериальных, антисекреторных средств и препаратов висмута: тройная терапия – терапия 1-й линии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин), квадритерапия – терапия 2-й линии (омепразол, кларитромицин, тинидазол, де-нол) и др.;
— гастропротекторов, обладающих обволакивающими и вяжущими свойствами: де-нол, сукральфат, облепиховое масло и др.;
— антацидов: алмагель, фосфалюгель, маалокс и др.;
— седативных средств (валериана, пустырник и др.);
— витаминов В-1, В-6, аскорбиновой кислоты.
Основная роль в решении проблем пациента – в купировании болевого и диспепсического синдромов – принадлежит диетическому и медикаментозному лечению. Медсестра следит за выполнением пациентом этих лечебных мероприятий, выявляет нарушения диеты и отрицательные действия лекарственных средств и сообщает об этом врачу. Определенное место в комплексном лечении ХГ занимают применение минеральных вод (при секреторной недостаточности – хлоридных и натриевых, при сохраненной и повышенной секреторной функции желудка – гидрокарбонатные, а также фитотерапия, физиотерапия и лечебная физкультура.
Профилактика ХГ и предупреждение его прогрессирования предусматривают соблюдение правил (рационального) питания, общегигиенических мероприятий, исключение вредных привычек, профессиональных вредностей, применение некоторых противовоспалительных лекарственных средств. К профилактическим мероприятиям следует отнести также санацию полости рта, лечение хронических очагов инфекции.
Больные ХГ, особенно с его диффузными атрофическими формами, подлежат диспансеризации, предусматривающей комплексное обследование, в том числе эндоскопическое, и противорецидивное лечение 1 – 2 раза в течение года.
Сестринский уход
Целенаправленно собранный анамнез с последующим объективным исследованием позволяет медсестре сформулировать проблемы пациента и правильно спланировать сестринский уход. Важно конкретизировать жалобы пациента, касающиеся болевого и диспепсического синдромов, выяснить, когда впервые возникли симптомы заболевания и связаны ли они с приемом пищи. Следует оценить локализацию, интенсивность и характер болей (ранние, поздние, голодные). Медсестра должна расспросить пациента об особенностях его питания и профессиональной деятельности, вредных привычках, использовании лекарственных средств.
Сестринские диагнозы (проблемы пациента) при ХГ могут быть представлены следующим образом:
— боли в подложечной области;
— ощущения тяжести и переполнения в подложечной области после еды;
— диспепсические расстройства (отрыжка, тошнота, изжога);
— вздутие живота (метеоризм);
— недостаточная осведомленность пациента о причинах заболевания, способах его предупреждения и лечения.
У пациента с диагностированным ХГ выясняют причины обострения заболевания, возможную их связь с нарушениями диеты и режима, медикаментозного лечения.
В сферу обязанностей медсестры входят оценка уровня знаний пациента и членов его семьи о заболевании и особенностях ухода при нем, организация психологической, физической, экономической и социальной помощи больному, мероприятий по изменению стиля его жизни. Она объясняет целесообразность и диагностические возможности лабораторных исследований, перечень которых выглядит следующим образом: клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов (молодые эритроциты); определение уровней общего белка, белковых фракций, сахара крови, группы крови и резус-фактора, железа сыворотки крови; общий анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь; уреазный тест (с целью выявления инфицирования желудка H. pylori) эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Проведение дополнительных исследований, консультаций специалистов зависит от клинических проявлений основного и предполагаемых сопутствующих заболеваний.
Медсестра наблюдает за поведением пациента, замечает изменения его самочувствия и общего состояния, обучает методам самоухода, следит за выполнением общегигиенических мероприятий, в том числе касающихся полости рта, рассказывает больному и его родственникам об основах ухода за полостью рта. При сухости языка показана его чистка мягкой зубной щеткой с использованием раствора соды 2-3 раза в день. Можно часто и малыми порциями давать больному кусочки льда, минеральную воду. Губы смазывают вазелином. При отсутствии у пожилого человека зубов его кормят протертой пищей.
При развитии стоматита показана консультация стоматолога. Инфекция полости рта может ухудшить самочувствие больного, препятствовать нормальному приему пищи и лекарственных средств. В таких случаях исключают из рациона острые и кислые продукты; зубы, десны и язык протирают слабым раствором борной кислоты, питьевой соды, отварами ромашки, коры дуба. Слизистую оболочку полости рта смазывают маслом шиповника или облепихи.